有關thrombotic microangiopathy (TMA)，以下敘述何者最正確 ?

本題觀念：

本題考查血栓性微血管病變 (Thrombotic Microangiopathy, TMA) 的診斷特徵與鑑別診斷。TMA 是一組臨床症候群，其共同病理特徵為微血管內形成血栓，導致：

1. 微血管病性溶血性貧血 (Microangiopathic Hemolytic Anemia, MAHA)
2. 血小板低下 (Thrombocytopenia)
3. 器官功能障礙 (如腎衰竭、神經學症狀等)

鑑別 TTP 與 aHUS 的關鍵在於 ADAMTS13 活性。

選項分析

• A. AdamTS-13 activity 升高，可能是TTP (thrombotic thrombocytopenic purpura)。

  • 錯誤。
  • TTP 的致病機轉是 ADAMTS13 酵素活性嚴重缺乏（通常定義為 < 10%），導致超大分子 vWF 無法被切斷，進而引起血小板不正常聚集與微血管血栓。因此 TTP 的特徵是活性「嚴重降低」，而非升高。

• B. AdamTS-13 activity 降低，可能是aHUS (atypical hemolytic uremic syndrome)。

  • 錯誤 (或非最佳答案)。
  • aHUS (非典型溶血性尿毒症候群) 是補體系統調控異常所致。其診斷條件通常需要排除 TTP，即 ADAMTS13 活性通常 > 10% (正常或僅輕度降低)。
  • 若 ADAMTS13 活性顯著「降低」（< 10%），診斷應指向 TTP 而非 aHUS。因此，活性降低主要提示 TTP。

• C. 出現 schistocytes and high LDH level。

  • 正確。
  • 這是 MAHA (微血管病性溶血性貧血) 的典型實驗室表現，也是診斷 TMA 的核心依據。
  • Schistocytes (破碎紅血球)：紅血球通過充滿纖維蛋白與血栓的微血管時被機械性破壞所形成。
  • High LDH (乳酸脫氫酶)：源於紅血球破裂溶血以及組織缺血壞死。

• D. 出現 hemolytic anemia with high haptoglobin level。

  • 錯誤。
  • 在血管內溶血 (Intravascular hemolysis) 時，血漿中的游離血紅素 (Hemoglobin) 會與結合蛋白 (Haptoglobin) 結合並被代謝掉。因此，MAHA 的典型表現是 Haptoglobin 濃度降低 (Low or undetectable)，而非升高。

• E. 出現 brain and heart dysfunction。

  • 不夠精確。
  • 雖然 TMA 會造成多重器官衰竭，TTP 常見神經 (Brain) 症狀，且可能累及心臟 (Heart)，但並非所有 TMA 病人都一定同時出現腦與心臟功能障礙（例如典型的 HUS 主要影響腎臟）。相比之下，選項 C 所述的血液學變化是 TMA 定義中必須具備的特徵。

答案解析

正確答案：C

TMA 的定義即包含「微血管病性溶血性貧血 (MAHA)」與「血小板低下」。MAHA 在實驗室檢查上的黃金標準即是周邊血液抹片見到 Schistocytes (破碎紅血球)，並伴隨溶血指標上升（如 LDH 升高、Indirect Bilirubin 升高、Haptoglobin 降低）。選項 C 正確描述了此核心病理特徵。

核心知識點

考生應熟記 TMA 的鑑別診斷與實驗室特徵：

1. MAHA 實驗室診斷四寶：

   • Schistocytes (破碎紅血球) 增加。
   • LDH (乳酸脫氫酶) 升高。
   • Haptoglobin (結合蛋白) 降低。
   • Indirect Bilirubin (間接膽紅素) 升高，Coombs test 通常陰性。

2. TTP vs. aHUS 鑑別關鍵 (ADAMTS13)：

   • TTP：ADAMTS13 活性嚴重缺乏 (< 10%)。
   • aHUS：ADAMTS13 活性 > 10% (通常正常)，且排除 STEC-HUS (產志賀毒素大腸桿菌感染)。

3. 臨床特徵口訣 (TTP Pentad)：發燒、溶血性貧血、血小板低下、腎功能異常、神經學症狀。(但現代診斷不需五項全備，僅需 MAHA + Thrombocytopenia 即可高度懷疑並開始血漿置換)。

參考資料

1. Thrombotic Microangiopathies: A General Approach to Diagnosis and Management
2. ISTH Guidelines for the Diagnosis of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura