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114年:內專

慢性腎病(CKD)病人常需同時使用多種藥品，除了利尿劑(loop diuretics, thiazide)之外，以下何者會增加高尿酸(hyperuricemia) 與痛風的風險?

ASGLT2 inhibitors。
Bmetformin。
Closartan。
Dfenofibrate。
Ebeta-blockers。

詳細解析

本題觀念：

本題的核心觀念在於藥物引發的高尿酸血症 (Drug-induced Hyperuricemia)。在慢性腎病 (CKD) 病人中，由於腎臟排泄尿酸的能力本就下降，使用會進一步抑制尿酸排泄的藥物需特別小心。除了最熟知的利尿劑 (如 Loop diuretics 和 Thiazides) 外，某些降血壓藥物也會影響尿酸代謝。相反地，某些藥物具有促進尿酸排泄 (uricosuric) 的附帶作用，對高尿酸合併症的病人有利。

選項分析

  • A. SGLT2 inhibitors (錯誤)： SGLT2 抑制劑 (如 Empagliflozin, Dapagliflozin) 透過抑制近端腎小管的葡萄糖再吸收，連帶影響尿酸轉運蛋白 (如 GLUT9)，具有促進尿酸排泄 (uricosuric effect) 的作用。臨床研究顯示使用 SGLT2 抑制劑能降低血清尿酸濃度，並減少痛風發作的風險，因此不會增加風險。

  • B. metformin (錯誤)： Metformin 主要用於治療第二型糖尿病。研究顯示 Metformin 與血清尿酸濃度呈現負相關 (即降低尿酸) 或中性影響。其機制可能與改善胰島素阻抗 (Insulin Resistance) 有關，因為胰島素阻抗會增加腎臟對尿酸的再吸收。因此，Metformin 並不被認為是引起高尿酸或痛風的主要風險藥物。

  • C. losartan (錯誤)： Losartan 是 Angiotensin II Receptor Blockers (ARBs) 中獨特的一員。除了降血壓外，它能抑制腎小管上的 URAT1 轉運蛋白，從而抑制尿酸再吸收，促進尿酸排泄。它是高血壓合併高尿酸血症病人的首選降壓藥之一，因此能降低而非增加風險。

  • D. fenofibrate (錯誤)： Fenofibrate 是 Fibrate 類的降血脂藥。它同樣具有抑制 URAT1 的作用，能顯著增加尿酸的腎臟清除率，降低血清尿酸。臨床上甚至有時會利用此副作用來輔助控制痛風病人的尿酸，因此不會增加風險。

  • E. beta-blockers (正確)： Beta-blockers (如 Propranolol, Atenolol) 已被證實會增加高尿酸血症與痛風的風險。其機轉可能涉及減少腎絲球過濾率 (GFR) 以及增加腎臟對尿酸的再吸收。雖然其影響程度不如利尿劑強烈，但在流行病學研究中，Beta-blockers 的使用與血清尿酸值上升及痛風發生率增加有顯著相關性。

答案解析

本題詢問何者會增加高尿酸與痛風風險。

  • 選項 A、C、D 均具有促進尿酸排泄 (降尿酸) 的效果。
  • 選項 B 傾向於中性或輕微降低尿酸。
  • 唯有 選項 E (Beta-blockers) 與利尿劑類似，會抑制尿酸排泄，導致血中尿酸上升，進而增加痛風風險。

因此，正確答案為 E。

核心知識點

考生應總結並熟記以下影響尿酸代謝的常見藥物：

  1. 增加尿酸 (升高風險) 的藥物：

    • 利尿劑 (Diuretics)：Loop diuretics, Thiazides (最常見)。
    • 乙型阻斷劑 (Beta-blockers)。
    • 抗結核藥：Pyrazinamide, Ethambutol。
    • 免疫抑制劑：Cyclosporine, Tacrolimus。
    • 低劑量 Aspirin (< 1-2 g/day)：抑制尿酸排泄。
    • Nicotinic acid (Niacin)。

  2. 降低尿酸 (保護因子) 的藥物 (除專門降尿酸藥外)：

    • Losartan (ARB類)：唯一具有顯著排尿酸效果的 ARB。
    • Fenofibrate (Fibrate類)：促進尿酸排泄。
    • SGLT2 inhibitors：透過高糖尿狀態下的轉運蛋白交互作用排泄尿酸。
    • 高劑量 Aspirin (> 3 g/day)：促進尿酸排泄 (但在臨床上極少使用此劑量來降尿酸)。
    • Calcium Channel Blockers (CCB) & Atorvastatin：部分研究顯示有輕微降尿酸或中性效果。

參考資料

  1. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. BMJ. 2012;344:d8190. (證實 Beta-blockers 增加痛風風險，Losartan 與 CCB 降低風險)
  2. Juraschek SP, et al. Effects of antihypertensive medications on serum uric acid concentrations. J Hum Hypertens. 2014.
  3. Lipid-lowering drugs and serum uric acid (Fenofibrate effect).
  4. SGLT2 inhibitors and uric acid excretion mechanisms.
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