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下列有關急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome, ARDS)插管使用呼吸器病患的處置何者錯誤？

A建議使用低潮氣容積（4-8 mL/kg）。
B中重度ARDS 的病患建議使用俯臥式通氣模式(Prone positioning)。
C建議使用短暫高壓（50–60 cmH2O）肺泡再擴張術（recruitment maneuver）。
D不建議長時間使用神經肌肉阻斷劑。
E可以考慮將適合使用ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) 的患者轉介至ECMO centers。

詳細解析

本題觀念：

本題考查急性呼吸窘迫症候群 (ARDS) 的呼吸器治療策略與相關指引建議。主要核心觀念包括肺保護通氣策略 (Lung Protective Strategy)、俯臥式通氣 (Prone Positioning)、肺泡再擴張術 (Recruitment Maneuver, RM)、神經肌肉阻斷劑 (NMBA) 的使用時機，以及葉克膜 (ECMO) 的轉介適應症。分析基礎為近年大型臨床試驗 (如 ART, ROSE, PROSEVA, EOLIA) 及 2023-2024 年發布的國際指引 (ESICM, ATS)。

選項分析

  • A. 建議使用低潮氣容積（4-8 mL/kg）。

    • 正確。 這是 ARDS 治療的基石 (基於 ARMA trial)。現行所有主流指引 (ATS 2024, ESICM 2023) 均強烈建議使用低潮氣容積 (Low Tidal Volume) 通氣策略，目標為 4-8 mL/kg 預測體重 (PBW)，以避免容積創傷 (Volutrauma)。

  • B. 中重度ARDS 的病患建議使用俯臥式通氣模式(Prone positioning)。

    • 正確。 根據 PROSEVA trial 及後續指引 (ESICM 2023)，對於氧合指數 (PaO2/FiO2) < 150 mmHg 的中重度至重度 ARDS 病患，建議儘早且長時間 (每天 > 12-16 小時) 執行俯臥通氣，能顯著降低死亡率。

  • C. 建議使用短暫高壓（50–60 cmH2O）肺泡再擴張術（recruitment maneuver）。

    • 錯誤。 這是本題的正確答案。
    • 過去曾認為肺泡再擴張術 (RM) 有助於改善氧合，但 ART trial (2017) 顯示，使用階梯式高壓 (最高達 50-60 cmH2O) 的肺泡再擴張術會增加氣壓傷 (Barotrauma, 如氣胸) 的風險，且與對照組相比死亡率反而增加。
    • 2023 ESICM 指引 與 2024 ATS 指引 均強烈建議反對 (Recommend Against) 常規使用高壓肺泡再擴張術 (Prolonged high-pressure recruitment maneuvers)。指引建議若需使用 PEEP 調整，應優先採用較高 PEEP 策略而不搭配常規 RM，或僅在極特定情況下由專家謹慎執行 (通常壓力限制在較低水平，如 30-40 cmH2O，而非 50-60 cmH2O)。

  • D. 不建議長時間使用神經肌肉阻斷劑。

    • 正確。 雖然早期的 ACURASYS trial 顯示早期連續輸注 48 小時 NMBA 可能有益，但較新的 ROSE trial (2019) 發現，對於接受高 PEEP 且採輕度鎮靜策略的病患，常規早期使用連續性 NMBA 並未改善死亡率。
    • 現行指引 (ESICM 2023) 不建議常規持續輸注 (Routine continuous infusion) NMBA。僅建議在特定情況下 (如嚴重人機不同步、嚴重低血氧且需深鎮靜以執行俯臥通氣時) 早期、短暫 (如 48 小時) 使用。因此，選項敘述「不建議長時間使用」符合避免 ICU 肌肉無力 (ICU-acquired weakness) 及 ROSE 研究後的治療趨勢。

  • E. 可以考慮將適合使用ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) 的患者轉介至ECMO centers。

    • 正確。 根據 EOLIA trial 及指引建議，對於嚴重 ARDS (Severe ARDS) 且經傳統呼吸器治療無效的患者，建議儘早轉介至有經驗的 ECMO 中心進行評估與治療。

答案解析

答案為 C。 近年最具影響力的 ART trial 證實，激進的高壓肺泡再擴張術 (壓力達 50-60 cmH2O) 弊大於利，會增加氣壓傷及死亡率。因此，現行國際指引 (如 2023 ESICM, 2024 ATS) 皆已明確反對常規使用此類高壓再擴張術。選項 C 建議使用 50-60 cmH2O 之高壓，與實證醫學及現行標準治療相悖。

核心知識點

  1. 肺保護通氣 (Lung Protective Ventilation)：低潮氣容積 (4-8 mL/kg PBW)，高原壓 (Plateau Pressure) < 30 cmH2O。
  2. 俯臥通氣 (Prone Positioning)：適用於 PaO2/FiO2 < 150 mmHg (中重度) ARDS，每天應執行 > 12-16 小時。
  3. 肺泡再擴張術 (Recruitment Maneuver)：不建議常規使用，特別是高壓 (staircase recruitment maneuver) 策略，因可能增加死亡率與氣壓傷 (ART trial)。
  4. 神經肌肉阻斷劑 (NMBA)：不建議常規連續使用 (ROSE trial)。僅保留給早期嚴重 ARDS 且合併嚴中人機不同步 (Dyssynchrony) 的患者，通常使用 < 48 小時。
  5. ECMO：嚴重 ARDS 且常規治療失敗時可考慮使用。

參考資料

  1. ATS/ESICM/SCCM Clinical Practice Guideline: An Update on Management of Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2024.
  2. ESICM Guidelines on ARDS 2023: Definition, Phenotyping and Respiratory Support Strategies. Intensive Care Med. 2023.
  3. ART Trial: Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial Investigators. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017.
  4. ROSE Trial: Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2019.
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