一位40歲女性，颱風過後於家中清理淤水，一週後出現發燒，頭痛，全身痠痛，食慾不振，送醫院後，發現眼結膜充血，且有黃疸和急性腎衰竭，在此情況下之診斷及處置，何者正確？ (1) 優先考慮鉤端螺旋體病(Leptospirosis)。 (2) 診斷主要依據細菌培養。 (3) 首選治療藥物可使用Penicillin。 (4) 首選治療藥物可使用Ceftriaxone治療。(5) 首選治療藥物可使用 azithromycin。

本題觀念：

本題考查重點為鉤端螺旋體病 (Leptospirosis) 的臨床表現、診斷方法與治療原則，特別是針對重症（Weil's disease）的處置。

鉤端螺旋體病是一種人畜共通傳染病，常發生於颱風或洪水後，因接觸受感染動物（如老鼠）尿液污染的水源或土壤而感染。

典型臨床表現包括：

1. 流行病學史：颱風、淹水、汙水接觸史。
2. 症狀：高燒、嚴重頭痛、腓腸肌（小腿）劇痛、結膜充血 (Conjunctival suffusion)。
3. 重症 (Weil's disease)：出現黃疸、急性腎衰竭、出血傾向（如肺出血）。

選項分析

• (1) 優先考慮鉤端螺旋體病 (Leptospirosis) — 正確

  • 患者在颱風過後清理淤水（典型暴露史），一週後發病（潛伏期通常 2-30 天，平均 10 天），並出現發燒、肌肉痠痛、眼結膜充血、黃疸及急性腎衰竭。此為鉤端螺旋體重症（Weil's disease）的典型三聯徵（黃疸、腎衰竭、出血/血小板低下）表現，故應優先考慮此診斷。

• (2) 診斷主要依據細菌培養 — 錯誤

  • 雖然細菌培養是確認病原的「黃金標準」之一，但鉤端螺旋體生長極為緩慢（需數週至數月），且敏感度低，對於急性期的臨床診斷與治療決策緩不濟急。
  • 臨床上診斷主要依據血清學檢查（如顯微凝集試驗 MAT，為 WHO 認可的標準，或 ELISA IgM）以及早期的 PCR 檢測。臨床醫師不應等待培養結果才開始治療。

• (3) 首選治療藥物可使用 Penicillin — 正確

  • 對於重症鉤端螺旋體病（住院患者），靜脈注射 Penicillin G 是傳統且標準的首選治療藥物（1.5 million units IV q6h）。

• (4) 首選治療藥物可使用 Ceftriaxone 治療 — 正確

  • 多項研究與指引（如台灣 CDC、Harrison's 內科學）指出，第三代頭孢菌素 Ceftriaxone (1g IV daily) 與 Penicillin G 具有同等療效，且因給藥方便（一天一次），常被視為重症的一線替代或首選藥物之一。

• (5) 首選治療藥物可使用 azithromycin — 錯誤

  • Azithromycin 通常作為輕症或對其他藥物過敏時的替代用藥，並非重症（Weil's disease）的標準「首選」藥物。
  • 輕症首選通常為口服 Doxycycline。
  • 重症首選為靜脈注射 Penicillin G 或 Ceftriaxone。

答案解析

根據上述分析：

• 正確的敘述為 (1)、(3)、(4)。
• (2) 錯誤，因培養太慢，非臨床診斷主要依據。
• (5) 錯誤，Azithromycin 非重症首選。

故正確答案為 B。

核心知識點

1. 病史與症狀：接觸汙水/動物尿液 + 發燒 + 結膜充血 (無分泌物) + 腓腸肌壓痛。
2. Weil's Disease：黃疸 + 急性腎衰竭 + 出血傾向。
3. 診斷：
   • 急性期（<7天）：血液 PCR 或培養（但培養慢）。
   • 免疫期（>7天）：血清學（MAT 為黃金標準，需成對血清 4 倍上升）。
   • 考試重點：臨床診斷不依賴培養，因為太慢。
4. 治療：
   • 輕症：口服 Doxycycline。
   • 重症：IV Penicillin G 或 Ceftriaxone。
   • 預防性投藥：Doxycycline (200 mg qwk)。

參考資料

1. Taiwan CDC: 鉤端螺旋體病傳染病防治工作手冊.
2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Ed. Chapter on Leptospirosis.
3. Panaphut T, et al. Ceftriaxone compared with sodium penicillin g for treatment of severe leptospirosis. Clin Infect Dis. 2003. (證實 Ceftriaxone 與 Penicillin 同等有效)