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114年:內專

有關感染性心內膜炎（Infective Endocarditis）的敘述，下列何者最不適當？

A進行經驗性抗生素治療前，應從不同位置進行至少三套血液培養。
B如果首次血液培養為陰性，48至72小時後應再執行兩套至三套血液培養。
C人工瓣膜手術後四週發生心內膜炎，最常見為鏈球菌（streptococci）感染。
D對於臨床診斷為心內膜炎的患者，經胸壁心臟超音波（TTE）約有20%-35%看不到贅生物（vegetation）。
E經食道心臟超音波檢查（TEE）對臨床診斷為心內膜炎的患者約有6%-18%假陰性，敏感度約為90%。

詳細解析

本題觀念：

感染性心內膜炎（Infective Endocarditis, IE）的診斷標準（Duke criteria）、微生物學（特別是人工瓣膜心內膜炎的致病菌分佈）以及心臟超音波（TTE 與 TEE）的診斷準確度。

選項分析

  • A. 進行經驗性抗生素治療前，應從不同位置進行至少三套血液培養。

    • 正確。根據 AHA 與 ESC 指引，在開始抗生素治療前，應從不同靜脈穿刺點採集至少 3 套血液培養（每套相隔一段時間，或對於病情危急者在 1 小時內採集），以捕捉持續性菌血症（continuous bacteremia）並排除皮膚汙染的偽陽性。

  • B. 如果首次血液培養為陰性，48至72小時後應再執行兩套至三套血液培養。

    • 正確。對於臨床高度懷疑 IE 但初步血液培養陰性的患者（Culture-negative IE），建議在觀察 48-72 小時後重複進行血液培養，這有助於檢測生長緩慢的細菌（如 HACEK 群）或確認先前的陰性結果。

  • C. 人工瓣膜手術後四週發生心內膜炎，最常見為鏈球菌（streptococci）感染。

    • 最不適當。
    • 人工瓣膜心內膜炎（Prosthetic Valve Endocarditis, PVE）依發病時間分為「早期（Early PVE）」與「晚期（Late PVE）」。
      • 早期 PVE（術後 < 12 個月，傳統定義為 < 2 個月）：主要源自手術期間的院內感染或圍手術期菌血症。葡萄球菌（Staphylococci），特別是**表皮葡萄球菌（CoNS, S. epidermidis）和金黃色葡萄球菌（S. aureus）**是絕對優勢菌種，其次是葛蘭氏陰性菌與黴菌。
      • 晚期 PVE（術後 > 12 個月）：致病菌譜接近自體瓣膜心內膜炎（Native Valve Endocarditis），此時**鏈球菌（Streptococci）**才變得常見。
    • 題目指出為「術後四週」（28天），屬於極早期 PVE，此時鏈球菌感染非常少見，葡萄球菌才是最常見的致病菌。

  • D. 對於臨床診斷為心內膜炎的患者，經胸壁心臟超音波（TTE）約有20%-35%看不到贅生物（vegetation）。

    • 正確。TTE 對於贅生物的敏感度較低，一般文獻記載約為 60%~75%（甚至低至 50%）。這意味著 TTE 可能會漏診約 25%~40% 的贅生物。選項所述的「20%-35% 看不到」符合 TTE 的統計數據範圍。

  • E. 經食道心臟超音波檢查（TEE）對臨床診斷為心內膜炎的患者約有6%-18%假陰性，敏感度約為90%。

    • 正確。TEE 的敏感度遠高於 TTE，通常在 90%~100% 之間。假陰性率（False negative rate）約為 10% 左右（範圍 6-18% 合理），可能原因包括贅生物過小、位於人工瓣膜陰影後方、或病程極早期贅生物尚未形成。

答案解析

選項 C 敘述最不適當。人工瓣膜手術後四週內發生的心內膜炎屬於早期 PVE，其最常見致病菌為葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis 或 S. aureus），而非鏈球菌。鏈球菌通常是晚期 PVE（社區感染型）的主要致病菌。

核心知識點

  1. 人工瓣膜心內膜炎 (PVE) 分類與菌種：
    • Early PVE (< 1年)：主要是院內感染。常見菌種：Coagulase-negative Staphylococci (CoNS)、S. aureus、Gram-negative bacilli。
    • Late PVE (> 1年)：類似社區感染 NVE。常見菌種：Streptococci、S. aureus、Enterococci。
  2. 診斷工具敏感度：
    • TTE：敏感度較差 (60-75%)，特異度高。無法排除 IE。
    • TEE：敏感度高 (>90%)，對於 PVE、膿瘍 (Abscess)、導線感染 (Lead infection) 為首選檢查。

參考資料

  1. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal.
  2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition. Chapter: Infective Endocarditis.
  3. AHA Scientific Statement: Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications.
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