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114年:內專

一位接受同種異體造血幹細胞移植（allogeneic HSCT）的病人，免疫狀態穩定，在移植後6個月發生瀰漫性 (disseminated) 感染，請問下列致病原何者風險最高？

A綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）。
B肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）。
C退伍軍人菌（Legionella）。
D困難梭狀桿菌 (Clostridioides [Clostridium] difficile)。
E念珠菌（Candida）。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是同種異體造血幹細胞移植（Allogeneic HSCT）後晚期（Late Phase）的感染風險。

移植後免疫重建的過程具有時間特異性：

  1. 移植前期（Pre-engraftment, <30天）：主要是嗜中性白血球低下（Neutropenia），風險為細菌（如 Pseudomonas, G(+) cocci）、念珠菌（Candida）及 HSV。
  2. 移植後早期（Early Post-engraftment, 30-100天）：主要是細胞免疫（T-cell）功能受損及急性 GVHD，風險為 CMV、PJP、Aspergillus。
  3. 移植後晚期（Late Phase, >100天）：此時嗜中性白血球通常已恢復，T 細胞逐漸重建，但體液免疫（B-cell）的恢復非常緩慢（通常需 1-2 年甚至更久）。此外，移植受者常伴隨**功能性無脾症（Functional Asplenia）或低伽瑪球蛋白血症（Hypogammaglobulinemia）。這使得病人對有莢膜細菌（Encapsulated bacteria）**的防禦能力極差，容易發生猛爆性與瀰漫性感染（Fulminant/Disseminated infection）。

選項分析

  • A. 綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）：

    • 錯誤。綠膿桿菌感染的高風險期主要是在移植前期的嚴重嗜中性白血球低下階段（Neutropenia）。
    • 雖然在晚期若有嚴重的慢性 GVHD 或支氣管擴張症（Bronchiectasis）也可能感染，但在題目描述「免疫狀態穩定（Stable）」且無強調結構性肺病的情況下，並非首選。

  • B. 肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）：

    • 正確。這是移植後晚期（>6個月）最重要的致病菌之一。
    • 原因：移植後 B 細胞功能恢復最慢，導致抗體產生不足，加上功能性無脾症（Functional hyposplenism），病人無法有效清除有莢膜細菌。
    • 臨床表現：肺炎球菌常造成瀰漫性感染（如菌血症、腦膜炎、敗血症），且發病急驟。這也是為何所有 HSCT 病人都強烈建議接種肺炎鏈球菌疫苗的原因。

  • C. 退伍軍人菌（Legionella）：

    • 錯誤。退伍軍人菌主要與細胞免疫缺陷有關，且多表現為肺炎。雖然 HSCT 病人是風險族群，但相比於肺炎球菌在晚期造成「瀰漫性/敗血性」感染的典型程度與發生率，肺炎球菌的風險更具代表性。

  • D. 困難梭狀桿菌（Clostridioides [Clostridium] difficile）：

    • 錯誤。C. difficile 主要引起偽膜性結腸炎（Pseudomembranous colitis），感染侷限於腸道，極少造成「瀰漫性（Disseminated）」感染（如菌血症）。

  • E. 念珠菌（Candida）：

    • 錯誤。侵襲性念珠菌感染（Invasive Candidiasis）主要發生在移植前期（粒細胞低下時）或黏膜屏障嚴重受損時。在移植後 6 個月且免疫穩定的病人中，發生率已大幅下降。晚期若有黴菌感染，多見的是與 GVHD 相關的麴菌（Aspergillus），而非念珠菌。

答案解析

病人處於移植後 6 個月（晚期），免疫狀態穩定意味著嗜中性白血球已恢復，且無嚴重的活動性 GVHD 需要大量免疫抑制劑。此階段殘存的主要免疫缺陷是體液免疫不足（B細胞功能低下）與功能性無脾症。這兩種缺陷使得病人對有莢膜細菌（特別是肺炎球菌）的清除能力極差，極易發生瀰漫性菌血症或敗血症。因此，肺炎球菌是此階段風險最高的致病原。

核心知識點

  1. HSCT 感染時序：
    • <30天：Neutropenia → G(-) bacteria (Pseudomonas), Candida, HSV.
    • 30-100天：T-cell defect → CMV, PJP, Aspergillus.
    • >100天 (Late Phase)：B-cell defect (Humoral immunity) & Hyposplenism → Encapsulated bacteria (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis), VZV.
  2. 關鍵預防：
    • 移植後病人需重新接種疫苗，特別是針對有莢膜細菌（肺炎鏈球菌疫苗）。
    • 部分指引建議在晚期持續給予 Penicillin 預防，直到免疫抑制劑停用或免疫功能恢復。
  3. 功能性無脾症 (Functional Asplenia)：GVHD 本身或預防性全身放射線照射（TBI）會損害脾臟功能，增加 Encapsulated bacteria 敗血症風險。

參考資料

  1. Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global Perspective. (CIBMTR/ASBMT/IDSA)
  2. Infections in Allogeneic Stem Cell Transplantation, NIH/PubMed Central.
  3. Harrison's Principles of Internal Medicine, Hematopoietic Cell Transplantation chapter.
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