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114年:內專

一位30歲女性，經臉部微整形注射手術後，發生眼瞼下垂、複視及構音困難的狀況，請問下列敘述何者最不適當？

A診斷為破傷風（tetanus），致病原為Clostridium tetani。
B治療以支持性治療為主，嚴重者可注射抗毒素。
C檢測血清毒素可以做為確診依據。
D無法以廣效性抗生素治療或預防。
E症狀與神經毒素（neurotoxin）有關。

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為醫源性肉毒桿菌中毒 (Iatrogenic Botulism) 與 破傷風 (Tetanus) 的臨床表現鑑別。

該名患者在接受「臉部微整形注射手術」（通常指肉毒桿菌素注射, Botulinum toxin injection）後，出現眼瞼下垂 (ptosis)、複視 (diplopia) 及構音困難 (dysarthria)。這些症狀是典型的顱神經麻痺與對稱性下行性無力，符合肉毒桿菌素中毒的特徵（抑制乙醯膽鹼釋放導致的遲緩性麻痺）。

選項分析

  • A. 診斷為破傷風（tetanus），致病原為Clostridium tetani。 (最不適當)

    • 錯誤原因：破傷風的臨床表現為痙攣性麻痺 (Spastic paralysis)，典型症狀包括牙關緊閉 (trismus/lockjaw)、角弓反張 (opisthotonos)、肌肉僵硬痙攣。
    • 本題患者表現為眼瞼下垂、複視、構音困難，屬於遲緩性麻痺 (Flaccid paralysis)，這是肉毒桿菌中毒（Botulism）的典型表現。雖然兩者致病菌皆為梭狀芽孢桿菌屬（Clostridium），但臨床表現截然相反（Tetanus 是硬/spastic，Botulism 是軟/flaccid）。

  • B. 治療以支持性治療為主，嚴重者可注射抗毒素。 (適當)

    • 對於肉毒桿菌中毒，最重要的治療是呼吸道支持與重症照護（支持性治療）。
    • 抗毒素（Botulinum antitoxin）可中和血液中循環的毒素，避免症狀惡化，但無法逆轉已結合神經的毒素所造成的麻痺，故需早期給予。

  • C. 檢測血清毒素可以做為確診依據。 (適當)

    • 肉毒桿菌中毒的實驗室確診標準通常是利用小鼠生物分析法 (Mouse bioassay) 或質譜儀從血清、糞便或食物中檢測出肉毒桿菌毒素。雖然在醫源性個案中因毒素劑量低，血清檢測敏感度可能不高，但這確實是標準的確診手段之一。

  • D. 無法以廣效性抗生素治療或預防。 (適當)

    • 醫源性肉毒桿菌中毒是因為直接注射了「毒素」導致，並非細菌感染，因此抗生素無效。
    • 即使是傷口型肉毒桿菌中毒，抗生素的主要角色是處理傷口感染，而非直接治療中毒症狀。此外，某些抗生素（如 Aminoglycosides）甚至可能加重神經肌肉阻斷，需避免使用。

  • E. 症狀與神經毒素（neurotoxin）有關。 (適當)

    • 肉毒桿菌素 (Botulinum toxin) 是一種強效神經毒素，作用於神經肌肉接合處 (Neuromuscular junction)，抑制乙醯膽鹼 (Acetylcholine) 的釋放，導致肌肉無法收縮。

答案解析

答案：A

本題情境為典型的醫源性肉毒桿菌中毒 (Iatrogenic Botulism)。患者因醫美注射肉毒桿菌素發生擴散或過量，導致顱神經受損症狀（3D症狀：Diplopia複視, Drooping eyelids眼瞼下垂, Dysarthria/Dysphagia構音/吞嚥困難）。 選項 A 診斷為破傷風是錯誤的，因為破傷風會造成肌肉僵硬與痙攣，與本題的遲緩性麻痺症狀完全不符。

核心知識點

  1. 肉毒桿菌中毒 (Botulism) vs. 破傷風 (Tetanus)：
    • Botulism：由 Clostridium botulinum 毒素引起。機制為阻斷 ACh 釋放。表現為下行性、對稱性、遲緩性麻痺 (Descending flaccid paralysis)，無發燒，神智清楚。早期常見顱神經症狀 (4D: Diplopia, Dysarthria, Dysphagia, Dry mouth)。
    • Tetanus：由 Clostridium tetani 毒素引起。機制為阻斷抑制性神經傳導物質 (GABA/Glycine)。表現為痙攣性麻痺，牙關緊閉、苦笑面容 (Risus sardonicus)、角弓反張。
  2. 醫源性肉毒桿菌中毒：
    • 發生於治療性或美容性注射後。
    • 治療核心：支持性療法（特別是呼吸器支持）+ 早期施打抗毒素 (Heptavalent Botulinum Antitoxin)。

臨床重要性

隨著微整形普及，臨床醫師需對肉毒桿菌素注射後的併發症保持高度警覺。若患者在注射後數天至數週內出現眼皮下垂、複視、吞嚥或發音困難，應立即懷疑醫源性肉毒桿菌中毒，並及早給予抗毒素，以免進展至呼吸衰竭。

參考資料

  1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Botulism: Clinical Overview.
  2. World Health Organization (WHO). Botulism.
  3. UpToDate. Botulism: Clinical features, diagnosis, and treatment.
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