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114年:內專

陳先生，72歲，糖尿病病史為20年，五年前因冠狀動脈疾病進行心導管置放支架，目前使用藥物包括: 預混型胰島素 (Ryzodeg insulin)，高血壓藥物為每日 Valsartan 160mg/amlodipine 5mg/Bisoprolol 2.5mg ，膽固醇藥物為 atorvastatin 每日20mg。目前HbA1c 為 6.8%，LDL cholesterol 為 46 mg/dL，HDL cholesterol 39 mg/dL，Triglyceride 為 625 mg/dL，尿液檢查正常，無微量白蛋白尿，但患有背景型視網膜病變 (Background retinopathy)，目前應該增加使用下列哪一項藥物?

ASGLT-2 inhibitor。
BPioglitazone。
CPCSK9 inhibitor。
DEzetimibe。
EFenofibrate。

詳細解析

本題觀念：

本題的核心觀念在於 嚴重高三酸甘油脂血症 (Severe Hypertriglyceridemia) 的處置優先順序，以及糖尿病合併冠狀動脈疾病患者的血脂治療策略。特別是當三酸甘油脂 (TG) 數值極高時，預防急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis) 成為首要治療目標。

選項分析

  • A. SGLT-2 inhibitor：
    • 分析： SGLT-2 抑制劑（如 Empagliflozin, Dapagliflozin）對於糖尿病合併冠狀動脈疾病 (CAD) 的患者確實有心血管保護效果，能降低心衰竭住院風險。
    • 不選原因： 雖然對此病人的長期心血管預後有益，但病人目前的 HbA1c 為 6.8%（控制良好），且 SGLT-2 抑制劑對三酸甘油脂的降低幅度有限（通常僅輕微降低或持平），無法解決病人目前最危急的異常數值（TG 625 mg/dL）。
  • B. Pioglitazone：
    • 分析： Thiazolidinedione (TZD) 類藥物可增加胰島素敏感性，並能降低三酸甘油脂及提升 HDL。
    • 不選原因： 雖然有助於血脂代謝，但 Pioglitazone 有造成體液滯留及心衰竭惡化的風險。對於已有冠狀動脈疾病且裝有支架的高齡患者，需謹慎使用。且其降 TG 效果不如 Fibrate 類藥物快速且強效，非預防胰臟炎的首選。
  • C. PCSK9 inhibitor：
    • 分析： 強效降低 LDL-C 的藥物。
    • 不選原因： 病人的 LDL-C 已經控制在 46 mg/dL，遠低於台灣 2022 年高血脂指引對於極高風險患者的目標值 (< 55 mg/dL 或 < 70 mg/dL)，因此無須再加強降 LDL 治療。
  • D. Ezetimibe：
    • 分析： 腸道膽固醇吸收抑制劑，主要用於降低 LDL-C。
    • 不選原因： 同選項 C，病人的 LDL-C 已達標，且 Ezetimibe 對降低 TG 的效果微弱。
  • E. Fenofibrate：
    • 分析： 這是一種 Fibrate 類降血脂藥，是治療高三酸甘油脂血症的首選藥物。
    • 正確原因： 根據血脂治療指引，當 TG > 500 mg/dL 時，首要治療目標是預防急性胰臟炎，而非單純降低心血管風險。此時應立即啟動 Fibrate 類藥物治療。且 Fenofibrate 與 Statin 類藥物（病人正在服用 Atorvastatin）併用時，發生橫紋肌溶解症的風險較 Gemfibrozil 低，是混合型血脂異常的首選搭配。

答案解析

正確答案：E

這位 72 歲男性病人具有糖尿病與冠狀動脈疾病史，屬於心血管疾病極高風險族群。目前的藥物治療下，其 HbA1c (6.8%) 與 LDL-C (46 mg/dL) 皆控制得宜，符合台灣血脂指引對於次級預防的標準（LDL < 55~70 mg/dL）。

然而，病人的三酸甘油脂 (Triglyceride, TG) 高達 625 mg/dL。 根據台灣及國際血脂治療指引：

  1. 當 TG ≥ 500 mg/dL 時，為了預防急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis)，應優先使用 Fibrates (如 Fenofibrate) 類藥物或高劑量 Omega-3脂肪酸，將 TG 降至安全範圍 (< 500 mg/dL)。
  2. 雖然病人已使用 Statin，但 Statin 對嚴重高 TG 的降幅有限，必須加上 Fibrate。
  3. 在選擇 Fibrate 時，Fenofibrate 與 Statin 併用的安全性優於 Gemfibrozil，故為最佳選擇。

雖然 SGLT-2 inhibitor 對 CAD 有益，但在 TG > 500 mg/dL 的急性風險下，預防胰臟炎是當務之急，因此 Fenofibrate 是目前最迫切需要增加的藥物。

核心知識點

  1. 高三酸甘油脂血症處置原則：
    • TG 200-499 mg/dL：主要目標是降低心血管風險，首選 Statin，並加強生活型態調整（飲食、運動、戒酒）。
    • TG ≥ 500 mg/dL：主要目標是預防急性胰臟炎。首選藥物為 Fibrate (尤其是 Fenofibrate) 或 Omega-3 fatty acids (Icosapent ethyl)。在此階段，降低 LDL 的優先順序暫時後退，直到 TG 脫離危險區。
  2. 藥物交互作用： Statin 與 Fibrate 併用時，應優先選擇 Fenofibrate，避免使用 Gemfibrozil，以減少橫紋肌溶解症 (Rhabdomyolysis) 的風險。
  3. 達標數值 (2022 台灣指引)： 冠心病合併糖尿病屬於極高風險，LDL-C 目標通常為 < 55 mg/dL (或至少 < 70 mg/dL)。

參考資料

  1. 2022 Focused Update of the 2017 Taiwan Lipid Guidelines for High Risk Patients (Journal of the Formosan Medical Association).
  2. 2022 Taiwan Lipid Guidelines for Primary Prevention (Journal of the Formosan Medical Association).
  3. Management of Hypertriglyceridemia (UpToDate/Endocrine Society Guidelines).
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