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114年:內專

Metformin 為 Biguanides 類藥物，目前被國際多數糖尿病治療指引列為第一線用藥。關於 Metformin 的下列敘述，何者不正確？

AMetformin 有可能導致維生素 B12 吸收不良，進而造成B12之缺乏。
B雖然乳酸中毒是 Metformin 罕見的副作用，但一旦發生，其死亡率可高達 50%。
CMetformin 的使用可延緩糖尿病的發展與惡化。
D在懷孕期間，Metformin 為可考慮之糖尿病治療選項之一。
E對於腎功能不全患者， eGFR 小於 30 ml / min / 1.73㎡，Metformin 的使用是安全的。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是 Metformin (雙胍類) 的臨床藥理學、安全性指引以及副作用監測。Metformin 是第2型糖尿病的第一線用藥，其核心考點常圍繞在「腎功能限制 (eGFR cutoff)」、「乳酸中毒風險」以及「維生素 B12 缺乏」等副作用。

選項分析

  • A. Metformin 有可能導致維生素 B12 吸收不良，進而造成 B12 之缺乏。 (正確)

    • 分析：長期使用 Metformin 會影響迴腸末端對維生素 B12 的吸收（可能與鈣依賴性機制有關）。研究顯示，長期服用者約有 6-30% 出現 B12 缺乏或濃度下降。
    • 指引：美國糖尿病學會 (ADA) 與臨床指引建議，對於長期使用 Metformin 的患者（尤其是伴有貧血或神經病變者），應定期監測維生素 B12 濃度。

  • B. 雖然乳酸中毒是 Metformin 罕見的副作用，但一旦發生，其死亡率可高達 50%。 (正確)

    • 分析：Metformin 相關乳酸中毒 (MALA) 非常罕見（發生率約每 10 萬人年 <10 例），主要發生在腎功能嚴重受損或其他組織缺氧狀態下。
    • 數據：雖然現代加護醫療進步使死亡率有所下降（約 25-30%），但傳統文獻與教科書中常引用其死亡率可達 50%，以強調其嚴重性。此敘述在考試中視為正確。

  • C. Metformin 的使用可延緩糖尿病的發展與惡化。 (正確)

    • 分析：根據著名的 Diabetes Prevention Program (DPP) 研究，對於高風險的糖尿病前期患者 (Prediabetes)，使用 Metformin 可以顯著降低發展為第2型糖尿病的風險（約降低 31%）。此外，作為一線用藥，它也能改善胰島素阻抗，延緩疾病進程。

  • D. 在懷孕期間，Metformin 為可考慮之糖尿病治療選項之一。 (正確)

    • 分析：雖然胰島素 (Insulin) 仍是懷孕期間糖尿病治療的黃金標準（Gold Standard，因為不通過胎盤），但 Metformin 在特定情況下（如患者拒絕胰島素、無法操作注射或嚴重胰島素阻抗）是被許多國際指引（如 NICE, FIGO）列為可考慮的替代或輔助選項。
    • 注意：ADA 指引雖強調胰島素優先，但也承認 Metformin 在妊娠糖尿病 (GDM) 和第2型糖尿病孕婦中的使用日益增加，且並非絕對禁忌。因此描述為「可考慮之選項」是正確的。

  • E. 對於腎功能不全患者， eGFR 小於 30 ml / min / 1.73㎡，Metformin 的使用是安全的。 (不正確)

    • 分析：這是本題的錯誤選項。Metformin 主要經由腎臟排泄，當腎功能嚴重受損時，藥物會在體內蓄積，大幅增加致命性乳酸中毒的風險。
    • 指引規範：目前全球主流指引（包括 FDA, EMA, ADA, KDIGO）均一致建議：
      • eGFR < 30 mL/min/1.73 m²：絕對禁忌 (Contraindicated)，必須停藥。
      • eGFR 30–45 mL/min/1.73 m²：不建議新開立 (Initiation)，若已在使用中應減量（通常減半，最大劑量不超過 1000mg/day）並密切監測。
      • eGFR ≥ 45 mL/min/1.73 m²：通常可安全使用。

答案解析

答案選 (E)。 選項 E 違反了 Metformin 最重要的用藥安全規範。當 eGFR < 30 ml/min/1.73m² 時，Metformin 是絕對禁忌，絕非安全選項。

核心知識點 (Study Reminder)

考生應熟記 Metformin 針對腎功能 (eGFR) 的調整原則，這是內科與家醫科考試的必考題：

  1. eGFR ≥ 45：安全使用，免調整劑量。
  2. eGFR 30–45：
    • 不建議新開始 (Do not initiate) 使用。
    • 若原本已在使用，應減量 (Dose reduction)（例如減半，Max 1000mg/day）並密切追蹤。
  3. eGFR < 30：絕對禁忌 (Contraindicated)，必須停藥。
  4. Sick Day Rules：遇到顯影劑檢查 (Contrast exposure)、大手術、嚴重感染或脫水時，應暫時停藥，以防急性腎損傷誘發乳酸中毒。

參考資料

  1. ADA Standards of Care in Diabetes (2024/2025) - Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment (Section 9) & Chronic Kidney Disease (Section 11).
  2. FDA Drug Safety Communication: FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function.
  3. Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM.
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