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114年:內專

一位68歲男性，患有第二型糖尿病超過15年，近日主訴夜間頻尿與視力模糊。身高170 cm，體重78公斤，血壓138/86 mmHg。抽血檢查結果為：HbA1c 8.2%，eGFR 40 mL/min/1.73m²，尿液檢查顯示 albumin-to-creatinine ratio (UACR) 為 210 mg/g。眼底檢查顯示非增殖型視網膜病變（NPDR）。目前使用藥物為 Metformin 1000 mg BID 及 Sitagliptin 100 mg QD。有關此病人治療建議的敘述，何者為錯誤？

A考慮合併使用 SGLT2 抑制劑可延緩腎功能惡化，有助於減少心血管事件發生。
B病人已有中度腎病變，Metformin 可繼續使用，但須定期監測腎功能。
CGLP-1 receptor agonist 可做為合併治療選項，有助於血糖及體重控制。
DDPP-4 抑制劑及 GLP-1 receptor agonist 屬 incretin 類藥物，合併使用可加強血糖控制。
E病人之 UACR > 200 mg/g，即使血壓未超過140/90 mmHg，仍應考慮使用 ACEi 或 ARB 作為腎臟保護。

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查 第二型糖尿病合併慢性腎臟病 (Diabetic Kidney Disease, DKD) 的藥物治療策略，特別是針對不同降血糖藥物的機轉、合併使用禁忌以及腎臟保護藥物（SGLT2i、ACEi/ARB）的適應症。核心重點在於辨識「腸泌素 (Incretin)」相關藥物的合併使用原則。

選項分析

  • A. 考慮合併使用 SGLT2 抑制劑可延緩腎功能惡化，有助於減少心血管事件發生。 (正確)

    • 分析：SGLT2 抑制劑 (如 Empagliflozin, Dapagliflozin) 在多項大型臨床試驗 (如 DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) 證實，對於 eGFR > 20-25 mL/min/1.73m² 且合併白蛋白尿的患者，能顯著延緩腎功能惡化並降低心血管死亡及心衰竭住院風險。
    • 指引：KDIGO 與 ADA 指引均強烈建議在 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73m² 的 DKD 患者使用 SGLT2i。此病人 eGFR 40，完全符合適應症。

  • B. 病人已有中度腎病變，Metformin 可繼續使用，但須定期監測腎功能。 (正確)

    • 分析：根據台灣及國際指引，Metformin 的使用建議依據 eGFR 分級：
      • eGFR ≥ 45：安全使用，免調整劑量。
      • eGFR 30-44 (本病人 eGFR 40)：可以繼續使用，但建議減量 (通常建議最大劑量 1000 mg/day)，並密切監測腎功能。
      • eGFR < 30：禁忌症，必須停藥。
    • 結論：選項敘述「可繼續使用」是正確的，並未要求立即停藥，且強調了「監測」的重要性。雖然病人目前服用 2000mg/day 臨床上應減量，但選項本身的敘述（可繼續用、需監測）在邏輯上無誤。

  • C. GLP-1 receptor agonist 可做為合併治療選項，有助於血糖及體重控制。 (正確)

    • 分析：GLP-1 受體促效劑 (GLP-1 RA) 除了優異的降血糖與減重效果外，許多藥物 (如 Liraglutide, Semaglutide, Dulaglutide) 也證實具有降低心血管風險及腎臟保護的益處。對於 eGFR 40 的肥胖 (BMI ~27) 患者，是極佳的二線或三線治療選擇。

  • D. DPP-4 抑制劑及 GLP-1 receptor agonist 屬 incretin 類藥物，合併使用可加強血糖控制。 (錯誤)

    • 分析：DPP-4 抑制劑 (如 Sitagliptin) 與 GLP-1 受體促效劑均作用於腸泌素 (Incretin) 路徑。DPP-4i 透過抑制分解酶來增加內源性 GLP-1 濃度，而 GLP-1 RA 則是直接提供高濃度的外源性促效劑。
    • 臨床證據：合併使用這兩類藥物並無額外的降血糖效益 (因為受體已被 GLP-1 RA 強效活化，DPP-4i 的作用微乎其微)，且不符成本效益。
    • 指引：ADA 與台灣糖尿病學會指引均明確指出 不建議 (should not be combined) 合併使用這兩類藥物。病人目前已使用 Sitagliptin，若要加上 GLP-1 RA，應停用 Sitagliptin。

  • E. 病人之 UACR > 200 mg/g，即使血壓未超過140/90 mmHg，仍應考慮使用 ACEi 或 ARB 作為腎臟保護。 (正確)

    • 分析：血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEi) 或血管張力素受體阻斷劑 (ARB) 是治療蛋白尿/白蛋白尿的首選降壓藥。
    • 指引：對於 UACR 30-299 mg/g (微量白蛋白尿) 的病人：
      • 若有高血壓：強烈建議使用。
      • 若血壓正常：建議考慮使用 (Consider use)，以延緩腎病變進展。
    • 本病人 UACR 210 mg/g 且血壓 138/86 mmHg (雖未超過 140/90，但高於 DKD 常見的 <130/80 目標)，使用 RAAS 阻斷劑具有明確的腎臟保護角色。

答案解析

正確答案是 D。

DPP-4 抑制劑與 GLP-1 受體促效劑同屬腸泌素基礎療法 (Incretin-based therapies)。臨床試驗證實兩者併用並未產生協同的降糖效果，反而增加醫療成本。因此，目前的診療指引一致建議 避免 將這兩類藥物合併使用。若需使用 GLP-1 RA，應停用 DPP-4 抑制劑。

核心知識點

  1. 藥物交互作用/禁忌：DPP-4 抑制劑不可與 GLP-1 RA 併用 (機轉重疊，無額外效益)。
  2. Metformin 腎功能調整：eGFR 30-45 mL/min/1.73m² 時減量使用 (Max 1000mg)，eGFR < 30 停用。
  3. SGLT2i 腎臟保護：DKD 合併蛋白尿患者 (eGFR ≥ 20) 的優先用藥，可延緩洗腎及減少心衰竭。
  4. ACEi/ARB 適應症：糖尿病患者一旦出現白蛋白尿 (UACR ≥ 30 mg/g)，無論血壓是否極高，皆應考慮使用以保護腎臟。

參考資料

  1. American Diabetes Association (ADA) Standards of Care in Diabetes—2024/2025. Chapter 9 (Pharmacologic Approaches) & Chapter 11 (CKD).
  2. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease.
  3. 社團法人中華民國糖尿病衛教學會/糖尿病學會 - 2022/2024 糖尿病臨床照護指引.
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