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114年:內專

風濕性疾病常好發於女性，懷孕期間使用藥物需特別謹慎。下列哪一項敘述是正確的？

A羥氯奎寧（Hydroxychloroquine, HCQ）被美國FDA歸類為對胎兒無危險的藥物。
BMethotrexate（MTX）對胎兒無害。
CMycophenolate mofetil 對胎兒無害。
DCyclophosphamide 對胎兒無害。
E抗腫瘤壞死因子抗體（anti-TNF-α）對胎兒有危險。

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為風濕免疫疾病藥物在懷孕期間的安全性（Drug Safety in Pregnancy for Rheumatic Diseases）。這是內科專科與風濕免疫科極為核心的臨床考點。考生需熟知哪些藥物是致畸胎（Teratogenic）必須停用，哪些藥物則可以在懷孕期間安全延續使用以控制病情。特別是隨著 FDA 懷孕用藥分級系統（Pregnancy Categories A/B/C/D/X）的廢除與「懷孕與哺乳標示規則」（PLLR）的實施，對於藥物安全性的描述更著重於臨床證據。

選項分析

  • 選項 A：羥氯奎寧（Hydroxychloroquine, HCQ）被美國FDA歸類為對胎兒無危險的藥物。

    • 正確。
    • 分析：雖然在舊制的 FDA 分級中，HCQ 曾因動物實驗數據被列為 Category C，但這已不符合現行的臨床共識與標示。根據最新的美國 FDA 藥品標籤（PLLR 規範），HCQ 的說明載明「數十年的臨床經驗與流行病學研究數據未發現藥物相關的重大出生缺陷、流產或母胎不良結果風險（have not identified a drug-associated risk）」。
    • 目前美國風濕病醫學會（ACR）與歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）指引皆強烈建議 SLE 或 RA 患者在懷孕期間持續使用 HCQ，因為停藥導致的疾病復發對胎兒的風險遠高於藥物本身的理論風險。選項敘述符合現行 FDA 標示對其安全性的描述。

  • 選項 B：Methotrexate（MTX）對胎兒無害。

    • 錯誤。
    • 分析：MTX 是葉酸拮抗劑，為絕對的致畸胎藥物（Teratogen）。在懷孕早期使用會導致流產或嚴重的胎兒畸形（如「氨甲蝶呤胚胎病」，包括顱面缺陷、肢體異常等）。備孕前至少需停藥 1-3 個月（男女皆然，男性建議亦需停藥但爭議較小，女性絕對禁忌）。

  • 選項 C：Mycophenolate mofetil（MMF）對胎兒無害。

    • 錯誤。
    • 分析：MMF 是已知的人類致畸胎藥物。它會顯著增加流產風險（第一孕期流產率極高）以及導致特定的先天缺陷（如小耳症、外耳道閉鎖、唇顎裂、心臟缺陷）。備孕前必須停藥至少 6 週。

  • 選項 D：Cyclophosphamide 對胎兒無害。

    • 錯誤。
    • 分析：Cyclophosphamide 是烷化劑（Alkylating agent），具有高度致畸性與胚胎毒性（舊制 Category D/X），會導致嚴重的胎兒畸形與生長遲滯。除非母體有生命危險（如嚴重狼瘡腎炎或血管炎危及性命）且無其他選擇，否則懷孕期間絕對禁用。

  • 選項 E：抗腫瘤壞死因子抗體（anti-TNF-α）對胎兒有危險。

    • 錯誤。
    • 分析：這是一個常見的誤導選項。事實上，大多數 Anti-TNF 生物製劑（如 Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab）在懷孕期間被認為是相對安全的。
    • 臨床證據：舊制分級中多屬 Category B（優於 HCQ 的舊制 C 級）。EULAR 與 ACR 指引指出，若病情需要，Anti-TNF 可使用於整個孕期（部分藥物如 Infliximab/Adalimumab 因會通過胎盤，建議在第三孕期約 30-32 週停藥以減少新生兒藥物暴露，避免影響新生兒疫苗接種反應；但 Certolizumab 不通過胎盤，可全程安全使用）。因此，描述其為「有危險」是錯誤的。

答案解析

本題採用刪去法與最佳選項法。選項 B、C、D 均為明確的致畸胎藥物，敘述明顯錯誤。選項 E 將相對安全的 Anti-TNF 描述為危險，與現行指引不符。選項 A 雖然在舊制分級字面上可能有爭議（舊制非 Category A），但根據現行 FDA PLLR 標示內容（未發現風險）以及臨床實務（視為懷孕首選安全用藥），它是唯一符合「正確」定義的敘述。

正確答案：A

核心知識點

考生應針對內科專科考試熟記以下風濕免疫藥物的懷孕安全性分類：

  1. 可安全使用 (Safe / Compatible)：

    • Hydroxychloroquine (HCQ)：首選，全程持續使用，降低狼瘡復發與先天性心臟傳導阻滯風險。
    • Sulfasalazine：安全，需補充葉酸。
    • Azathioprine：安全，劑量需控制（< 2 mg/kg/day）。
    • Cyclosporine / Tacrolimus（Calcineurin inhibitors）：安全，需監測血壓與腎功能。
    • Anti-TNF agents：大多安全（Category B）。Certolizumab 全程安全；其他單株抗體（Infliximab, Adalimumab）在第三孕期會通過胎盤，可考慮後期暫停，但在病情需要時仍可使用。
    • 類固醇 (Prednisolone)：低劑量安全，但長期高劑量增加妊娠糖尿病與高血壓風險。注意 Fluorinated steroids (Dexamethasone, Betamethasone) 會通過胎盤，僅用於治療胎兒狀況，非治療母體首選。

  2. 禁用/致畸胎 (Contraindicated / Teratogenic)：

    • Methotrexate (MTX)：致畸（顱面、骨骼），需停藥 3 個月。
    • Mycophenolate Mofetil (MMF)：致畸（耳、面部、心臟），需停藥 6 週。
    • Cyclophosphamide (CYC)：致畸，僅救命時使用。
    • Leflunomide：致畸，半衰期極長，需經 cholestyramine 洗除程序或停藥 2 年。
    • JAK Inhibitors（如 Tofacitinib）：資料不足，目前建議避免。

參考資料

  1. FDA Drug Label for Plaquenil (Hydroxychloroquine): "Prolonged clinical experience... have not identified a drug-associated risk of major birth defects, miscarriage, or adverse maternal or fetal outcomes." Drugs.com / FDA
  2. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. ACR Guidelines
  3. EULAR recommendations for a core data set for pregnancy registries in rheumatology (2024 update concept) & EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation.
  4. UpToDate: "Safety of rheumatic disease medication during pregnancy".
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