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114年:內專

一位35歲男性被診斷得了急性淋巴芽細胞白血病(ALL)，白血病細胞基因檢測發現有BCR::ABL不正常的融合基因，下列敘述何者有誤？

A這個基因變異在成人ALL的發生率較孩童ALL高。
B病人的ALL細胞表面有CD3的表現。
C染色體檢查可發現有t(9;22)。
DDasatinib治療此病很有效。
E異體造血幹細胞移植可以改善病人的預後。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗考生對於 費城染色體陽性急性淋巴性白血病 (Ph+ ALL) 的流行病學、免疫表型、細胞遺傳學特徵及治療原則的綜合認知。

選項分析

  • A. 這個基因變異在成人ALL的發生率較孩童ALL高。 (正確)

    • 分析：費城染色體 (Philadelphia chromosome, Ph) 或 BCR::ABL1 融合基因是成人 ALL 最常見的細胞遺傳學異常。其發生率隨年齡增長而上升，在兒童 ALL 中僅占約 3-5%，而在成人 ALL 中約占 25-30%，在 50 歲以上的老年患者中甚至可超過 50%。因此敘述正確。

  • B. 病人的ALL細胞表面有CD3的表現。 (錯誤，為本題答案)

    • 分析：絕大多數 (99%以上) 的 Ph+ ALL 屬於 B 細胞前驅 (B-cell precursor) 表現型。其癌細胞表面通常會表現 B 細胞標記（如 CD19, CD10, CD22, CD79a），且常伴隨骨髓系標記（如 CD13, CD33）的 aberrant expression。CD3 是 T 細胞的專一性標記 (Lineage specific marker)。雖然極少數 Ph+ ALL 可能表現為混合表現型 (MPAL) 或極罕見的 T-ALL，但典型 Ph+ ALL 定義上為 B 細胞淋巴芽細胞白血病。因此，預期其細胞表面表現 CD3 是錯誤的敘述。

  • C. 染色體檢查可發現有t(9;22)。 (正確)

    • 分析：費城染色體 (Ph) 的定義即為第 9 對與第 22 對染色體的相互易位 t(9;22)(q34;q11)，導致 ABL1 基因與 BCR 基因融合。這是此疾病的診斷黃金標準。

  • D. Dasatinib治療此病很有效。 (正確)

    • 分析：Tyrosine Kinase Inhibitors (TKIs) 是 Ph+ ALL 的治療基石。Dasatinib 是第二代 TKI，能有效抑制 BCR-ABL 蛋白，且能穿透血腦屏障 (blood-brain barrier)，對中樞神經系統的預防與治療有優勢。臨床指引皆建議將 TKI (如 Imatinib, Dasatinib, Ponatinib) 合併化療或類固醇作為第一線治療。

  • E. 異體造血幹細胞移植可以改善病人的預後。 (正確)

    • 分析：對於年輕、體能狀況良好的成人 Ph+ ALL 患者（如題幹中的 35 歲男性），在第一次緩解 (CR1) 後進行 異體造血幹細胞移植 (allo-HSCT) 傳統上被視為標準治療，能降低復發率並改善長期存活率 (OS)。雖然近年來隨著更強效 TKI 和免疫治療 (如 Blinatumomab) 的出現，對於是否所有病人都需移植有新的討論，但在目前的專科考試標準中，移植仍是改善高風險族群預後的重要手段。

答案解析

答案為 B。Ph+ ALL 在分類上絕大多數屬於 B-cell lineage (B-ALL)，其免疫表型應為 CD19+, CD10+, CD22+ 等 B 細胞標記陽性，而 CD3 是 T 細胞的特異性標記，在典型的 Ph+ ALL 中應為陰性。若出現 CD3 陽性，則應考慮 T-ALL 或 T/Myeloid MPAL，但這與典型的 Ph+ ALL 臨床情境（常見於 B-ALL）不符。

核心知識點

  1. 流行病學：Ph+ ALL 發生率隨年齡增加 (兒童 <5%, 成人 ~25%, 老年 >50%)。
  2. 遺傳學：t(9;22)(q34;q11) 形成 BCR::ABL1 融合基因；編碼 p190 (較常見於 ALL) 或 p210 (較常見於 CML) 蛋白。
  3. 免疫表型：典型為 B-cell precursor phenotype (CD19+, CD10+, CD34+, TdT+)，常合併 Myeloid markers (CD13, CD33) 表現，但 CD3 為陰性。
  4. 治療：
    • TKI (Imatinib, Dasatinib, Ponatinib) 為治療核心，需合併化療。
    • 異體幹細胞移植 (Allo-HSCT) 仍是適合成人患者鞏固治療的標準選項，尤其是對 TKI 反應不佳或帶有 T315I 突變者。
    • 新型免疫治療：Blinatumomab (BiTE) 亦證實對 Ph+ ALL 有效。

參考資料

  1. Jabbour, E., & Kantarjian, H. (2022). Ph+ ALL in 2022: is there an optimal approach?. Blood advances, 6(24), 6250–6257.
  2. NCCN Guidelines Version 1.2024 Acute Lymphoblastic Leukemia
  3. Chiaretti, S., et al. (2024). Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
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