114年:內專
一名急性缺血性腦中風病人,發病2小時來院,血壓為210/115 mmHg。病人無嚴重心衰竭、主動脈剝離或高血壓腦症。關於急性期血壓管理,下列何者最適合?
A立即開始降壓,目標降至140/90 mmHg以下。
B若準備施打靜脈血栓溶解劑,需先將血壓降至185/110 mmHg以下。
C若未接受再灌流治療,血壓未達240/120 mmHg時不建議降壓。
D血壓只要超過180/100 mmHg就需馬上用藥降壓。
E發病後24小時內所有缺血性腦中風病人均須嚴格控制血壓。
詳細解析
本題觀念:
本題考點為急性缺血性腦中風(Acute Ischemic Stroke, AIS)的血壓管理原則。
急性缺血性腦中風的血壓控制取決於病人「是否接受再灌流治療(如靜脈血栓溶解劑 IV r-tPA 或動脈取栓術)」以及「是否有其他高血壓急症(如主動脈剝離、急性心肌梗塞等)」。由於腦中風急性期腦部自動調節功能(Autoregulation)受損,過度降壓可能導致缺血半影區(Penumbra)灌流不足而擴大梗塞範圍;反之,若血壓過高則增加出血性轉化(Hemorrhagic transformation)的風險。
選項分析
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A. 立即開始降壓,目標降至140/90 mmHg以下。
- 錯誤。對於缺血性腦中風急性期(尤其是前24-72小時),並不建議將血壓降得太低(如 <140/90 mmHg),以免造成腦灌流不足,加重缺血性損傷。
- 只有在「腦出血(ICH)」或「伴隨主動脈剝離」等特殊情況下,才會考慮早期積極降壓至140 mmHg以下。一般缺血性中風的長期二級預防目標才是 <140/90 mmHg(或 <130/80 mmHg),但非急性期首要目標。
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B. 若準備施打靜脈血栓溶解劑,需先將血壓降至185/110 mmHg以下。
- 正確。根據 AHA/ASA 及台灣腦中風學會指引,欲施打靜脈血栓溶解劑(IV r-tPA)的病人,施打前血壓必須控制在 <185/110 mmHg。
- 若無法將血壓降至此標準以下,則不可施打 r-tPA,以避免併發腦出血(Symptomatic Intracerebral Hemorrhage, sICH)。
- 施打期間與施打後24小時內,則需維持血壓在 <180/105 mmHg。
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C. 若未接受再灌流治療,血壓未達240/120 mmHg時不建議降壓。
- 錯誤。對於「不適合」接受再灌流治療(IV tPA 或 EVT)的病人,採行容許性高血壓(Permissive Hypertension)策略。
- 標準指引建議的啟動降壓門檻為 SBP > 220 mmHg 或 DBP > 120 mmHg。
- 選項敘述為「240/120」,240 mmHg 已超過指引建議的 220 mmHg 上限,故此選項數字錯誤。
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D. 血壓只要超過180/100 mmHg就需馬上用藥降壓。
- 錯誤。如前所述,對於未接受再灌流治療的患者,血壓在 220/120 mmHg 以內通常觀察即可,不需急於降壓。
- 即便是已接受 IV tPA 的患者,其目標也是維持 <180/105 mmHg,並非「一超過180/100」就需「馬上大幅降壓」,而是需穩定控制。對於一般未治療病人,180/100 mmHg 是可接受的數值,過度降壓反而有害。
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E. 發病後24小時內所有缺血性腦中風病人均須嚴格控制血壓。
- 錯誤。並非「所有」病人都需嚴格控制。如未接受溶栓/取栓治療者,應允許血壓適度升高(Permissive Hypertension)以維持腦灌流。嚴格控制(如降至正常值)反而可能導致神經症狀惡化。
答案解析
正確答案為 B。 急性缺血性腦中風病人若符合施打靜脈血栓溶解劑(IV r-tPA)資格,為降低出血風險,必須嚴格遵守血壓規範:
- 治療前(Pre-treatment):必須將血壓降至 < 185/110 mmHg。
- 治療後(Post-treatment):在給藥後的24小時內,必須維持血壓 < 180/105 mmHg。
核心知識點
考生應背誦以下急性缺血性中風(AIS)血壓管理黃金數據:
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準備接受 IV r-tPA 治療者:
- 給藥前:< 185/110 mmHg
- 給藥後 (24小時內):< 180/105 mmHg
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不接受再灌流治療者 (Permissive Hypertension):
- 降壓門檻:SBP > 220 mmHg 或 DBP > 120 mmHg
- 降壓目標:若需降壓,首日降幅不宜超過 15% (Target reduction 15% in first 24h)。
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例外情況 (需立即降壓):
- 合併主動脈剝離 (Aortic dissection)、急性心肌梗塞 (AMI)、嚴重心衰竭、高血壓腦病變等。
參考資料
- AHA/ASA Guidelines: Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. Stroke. 2019.
- Taiwan Stroke Society Guidelines: Lin CJ, et al. The 2020 Taiwan Stroke Society guidelines for blood pressure control at the acute stage of ischemic stroke. Journal of the Formosan Medical Association. 2022.