劉先生，170公分，76公斤，糖尿病腎病變病人，其血液生化值如下（括弧內數值為正常值範圍）：HbA1c 9.7%、BUN 47（7～20）mg/dL、creatinine 2.1（0.5～1.3）mg/dL、potassium 5.5（3.5～5.5）mEq/L、phosphorus 4.8（2.3～5.1）mg/dL、血壓150/98 mmHg，有關劉先生的治療建議，下列何者最不適當？

本題觀念：

本題考查 糖尿病腎病變 (Diabetic Kidney Disease, DKD) 的綜合管理，特別著重於 營養治療 的適應症與禁忌症。核心觀念在於辨識不同治療介入（血糖、血壓、飲食）對延緩腎功能惡化的相對重要性，以及在腎功能顯著下降且合併高血鉀時，特定飲食模式（如 DASH diet）的安全性風險。

選項分析

• A. 良好血糖控制對延緩腎功能惡化的影響大於降低蛋白質的攝取量 (正確，不選)

  • 分析：根據 KDIGO 與 ADA 指引，嚴格的血糖控制（特別是早期）是預防與延緩糖尿病腎病變進展的基石。雖然低蛋白飲食（0.6-0.8 g/kg/day）被建議用於 CKD 患者以減輕腎絲球高過濾，但其延緩腎功能惡化的臨床效果（Effect size）相較於血糖控制與藥物介入（如 SGLT2 抑制劑、GLP-1 RA）來說較為次要且證據力較弱。因此，血糖控制的影響力確實大於單純的蛋白質限制。

• B. 血壓控制好對延緩腎功能惡化的影響大於降低蛋白質的攝取量 (正確，不選)

  • 分析：高血壓是加速腎功能惡化的最主要因子之一。嚴格控制血壓（特別是使用 ACEi 或 ARB 類藥物）已被大型臨床試驗（如 IDNT, RENAAL 等）證實能顯著減少蛋白尿並延緩 ESRD 的發生。相比之下，低蛋白飲食的腎臟保護效果在統計上較不顯著，且常受限於病人的遵從性。因此，血壓控制的臨床獲益大於降低蛋白質攝取。

• C. 維持血磷正常可以延緩副甲狀腺亢進與骨病變發生 (正確，不選)

  • 分析：這是 CKD-MBD (慢性腎臟病礦物質與骨病變) 的基本病理生理學。腎功能下降導致磷排出減少，高血磷會刺激副甲狀腺分泌 PTH（次發性副甲狀腺亢進），導致骨質流失與血管鈣化。控制血磷是標準治療目標，故此敘述正確。

• D. 此時使用得舒飲食（DASH diet）能延緩腎功能喪失速度 (錯誤，最不適當，為正確答案)

  • 分析：
    1. DASH 飲食的特性：得舒飲食強調攝取大量的蔬菜、水果、全穀類、堅果與低脂乳製品。這種飲食型態富含 鉀離子 (Potassium)、磷 (Phosphorus) 與 蛋白質。
    2. 病人狀況：劉先生 Creatinine 2.1 mg/dL（估計 GFR 顯著降低，屬 CKD 第 3b 或 4 期），且血鉀已達 5.5 mEq/L（正常值上限，邊緣性高血鉀）。
    3. 禁忌症：對於晚期腎臟病（Advanced CKD）且已有高血鉀風險的病人，標準的 DASH 飲食是 不適當甚至危險的，因為高鉀攝取會導致致命的心律不整。此外，乳製品與全穀類亦含有較高磷含量，不利於病人的血磷控制 (4.8 mg/dL 已接近上限)。
    4. 結論：雖然 DASH 對早期 CKD 或單純高血壓有效，但在此病例的特定實驗數據下（Cr 高、K 高），應採取 低蛋白、低鉀、低磷飲食，而非 DASH 飲食。

答案解析

答案：D

本題的關鍵在於辨識病人的 血鉀數值 (5.5 mEq/L) 與 腎功能狀態 (Cr 2.1 mg/dL)。 DASH 飲食雖然是高血壓的標準飲食建議，但其核心組成包含「高鉀、高磷」食物（蔬果、堅果、乳製品）。對於腎功能不全且排鉀能力下降的病人，盲目執行 DASH 飲食會誘發嚴重高血鉀 (Hyperkalemia)，危及生命。因此，在血鉀已達正常值上限的狀況下，建議使用 DASH 飲食是臨床上最不適當的處置。

核心知識點

1. CKD 飲食原則的階段性差異：
   • 早期 CKD (G1-G2) / 單純高血壓：推薦 DASH 飲食（護心、降壓）。
   • 晚期 CKD (G3b-G5) / 高血鉀 / 高血磷：禁用 標準 DASH 飲食。需轉為「低蛋白飲食 (0.6-0.8 g/kg)」、「限制鉀磷攝取」。
2. 糖尿病腎病變治療優先級：
   • 第一線：SGLT2 抑制劑、RAS 阻斷劑 (ACEi/ARB)。（控制血壓與腎絲球內壓）
   • 基礎：血糖控制 (HbA1c 目標通常 < 7% 或個別化)、血脂控制。
   • 輔助：營養介入（低蛋白飲食效果 < 藥物治療）。

參考資料

1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: 強調晚期 CKD 需個別化調整鉀離子攝取，並未對晚期 CKD 推薦高鉀的 DASH 飲食。
2. National Kidney Foundation: "The DASH diet should not be used by people on dialysis... Individuals with CKD should speak with their doctor... as you may have special restrictions (potassium, phosphorus)."
3. UpToDate - Dietary recommendations for patients with nondialysis chronic kidney disease: 指出晚期 CKD 病人需限制蛋白質、磷與鉀的攝取量。