有關護理紀錄書寫的內容，下列何者最適宜？

本題觀念：護理紀錄的書寫原則—準確性與客觀性

考題旨在辨識何者符合護理紀錄「客觀、具體、可量化」的要求，並避免含糊或帶評價性字眼。

選項分析

A. 左髖骨破皮傷口1公分×2公分，乾燥無滲液
‧ 以「1 cm × 2 cm」精確量測傷口大小，描述「乾燥無滲液」亦屬直接觀察所得，可重複驗證。
‧ 完整符合「準確、客觀、可測量」原則，故為最適當紀錄。

B. 病人不配合營養師開立飲食治療計畫
‧ 「不配合」帶有主觀評價，未說明具體行為（如拒絕進食、未遵守限制等），欠缺客觀性與可測量性，因此不宜。

C. 觀察產婦之產褥墊，惡露量多色紅
‧ 「量多」缺乏量化基準，顏色描述尚可，但仍應以客觀方式（例：以浸溼產褥墊片數、秤重或以「約100 mL」等）記錄，故不符「準確」原則。

D. 病人多坐臥休息，進食量少食慾差
‧ 「多坐臥」、「進食量少」、「食慾差」皆屬籠統形容，無客觀數值或時間長度，亦未明確界定「少」的標準，不合準確性。

答案解析

護理紀錄須：

1. 準確性—以客觀可量化數據書寫（如大小、時間、次數、mL）。
2. 客觀性—避免主觀判斷與情緒化字眼（如不合作、乖巧）。
3. 完整性—描述事件、護理措施與病人反應。

選項 A 完全以可測量之長、寬(cm)與觀察得到之滲液狀態作記載，既客觀又精確，最符合護理紀錄書寫

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