建立有效的病人安全通報系統之主要目的為何？

本題觀念：病人安全事件通報系統的核心精神與目的

病人安全事件通報屬於醫院安全環境與護理行政範疇。臺灣病人安全通報系統（TPR）自 2004 年上線，即以「匿名、自願、保密、不究責、共同學習」為五大原則，其宗旨是藉由收集並分析實際事件、幾近錯失 (near miss) 及無傷害事件的資料，探討根本原因，從而建立預防機制，避免同樣錯誤重演。換言之，通報的首要目的在於學習與改進，而非問責或懲處。

選項分析

A. 資訊公開透明
‧病人安全資訊確實須在組織內適度分享，但對外公開並非通報系統的「主要」目的，且因涉及保密原則，不會全面公開。故非首要目的。

B. 釐清責任歸屬
‧通報系統採「不究責」原則，重點在於事實與流程改善，而非追究個人過失或法律責任。此選項與系統精神相違背。

C. 預防錯誤再發生（正確）
‧透過匿名、自願的錯誤通報，醫療團隊可分析原因、修正流程，達到「從錯誤中學習，防範未然」的目標，因此是建立通報系統的主要目的。

D. 方便介入調查
‧雖然彙整資料可支援後續調查，但調查只是手段，最終仍指向改善；若以「方便調查」為主要目的，易被視為究責導向，不符合不究責理念。

答案解析

病人安全通報系統強調「非懲罰性」與「學習型」文化。唯有讓第一線人員相信通報不會被追究，才可能主動回報錯誤與 near miss，提供足夠資料以進行根本原因

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