下列護理紀錄書寫，何者較為精確？

本題觀念：護理記錄之「準確性與客觀性」

護理紀錄必須：

1. 準確：以可測量或可觀察到的具體數據呈現。
2. 客觀：只陳述事實，避免主觀評論、推論或含糊字眼。

考題要考的是「哪一句最符合準確、客觀原則」。

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選項分析

A. 足跟壓瘡4×5 cm²，無紅腫、滲出液
• 位置明確（足跟）
• 尺寸以公分²標示，具體可再現
• 傷口狀態以可觀察到的紅腫、滲液描述，屬客觀徵象
→ 完整、明確又客觀，符合準確性原則，最為理想。

B. 病人術後小便已自解二次
• 只呈現「二次」，未敘明時間範圍、尿量、顏色、氣味等客觀指標
• 「自解」可改寫為「自行排尿」較正式
→ 部分客觀但資訊不足，不及 A 項精確。

C. 腹部傷口存，無疼痛主訴
• 「腹部傷口存」語意含糊，缺少大小、縫線數、敷料乾濕等具體資訊
• 疼痛屬主觀，記「無疼痛主訴」可以，但仍缺少客觀傷口資料
→ 不夠完整。

D. 病人不配合翻身擺位
• 「不配合」屬主觀評斷，有價值判斷色彩
• 應改寫為「病人拒絕翻身，表示『疼痛不想動』」之類具體行為與陳述
→ 不客觀且帶評價性用語，最不恰當。

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答案解析

依護理記錄「具體、量化、客觀」的原則，A 選項提供了：

1. 位置：足跟
2. 大小：4×5 cm²

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