糖尿病病人住院時訂醫院的素食，但送餐有誤，營養部門進行檢討及改進，下列處理方法何者最不適當？

本題觀念：醫院膳食服務的品質改善 (Quality Improvement) 與系統思考

題目考查護理人員在面對醫院伙食錯誤時，應採取何種「系統化、非責難」的品質管理手法。重點在於：

1. 以病人安全為核心，找出錯誤的「系統性根本原因 (root cause)」。
2. 透過教育訓練、流程稽核等方法預防再發生，而非單純追究個人責任。
   這正是醫院常用的 PDCA、RCA、FOCUS-PDCA 等品質改善概念。

選項分析

A. 應仔細檢討伙食送錯的導因為何
‧ 屬於「找出根本原因」(Root Cause Analysis) 的作法，是品質改善首要步驟；適當。

B. 應找出犯錯者並將他調到其他單位
‧ 將錯誤歸咎於個人並立即調職，屬「責難文化 (blame culture)」。
‧ 缺乏對流程、制度與環境的檢討，無法預防相同事件再次發生。
‧ 可能讓員工不敢回報錯誤，反而危及病人安全；最不恰當。

C. 檢討員工的知識技能是否足夠
‧ 檢視並補強人員之訓練、衛教與技能，屬於「人員面」系統改善；適當。

D. 加強伙食準備正確性的稽核
‧ 透過稽核 (Check) 監控流程正確度，屬 PDCA 中的「Check」與「Act」；適當。

答案解析

醫療品質改善強調「系統取向」：

1. 先收集資料，釐清錯

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