下列何者是異常事件通報最主要目的？

本題觀念：病人安全事件（異常事件）通報制度的核心精神

病人安全事件通報屬醫療品質與護理行政議題。臺灣病人安全通報系統（TPR）以「匿名、自願、保密、不究責、共同學習」為五大原則，最終目的是透過收集與分析錯誤經驗，建立預防機制，避免相同或類似事件再次發生，而非追究責任或懲處個人。

選項分析

A. 避免同樣的事件重複發生（正確）
‧ 恰符合通報制度「從錯誤中學習、預防再發」之宗旨。
‧ 透過資料彙整、根本原因分析（RCA）及系統改善，降低病人再次暴露於相同風險。

B. 進行懲罰（錯誤）
‧ 通報系統強調「不究責」，排除對個人或單位的懲處，以利醫事人員願意坦誠回報，減少黑數。

C. 避免醫療糾紛（部分可能，但非主要目的）
‧ 風險管理確實可間接減少糾紛，但核心目的是病人安全的提升，而非法律攻防。

D. 釐清責任（錯誤）
‧ 若將重點放在追責，將抑制通報意願，違背「學習文化」的初衷。

答案解析

異常事件通報制度的設計哲學是「系統思維」：假設錯誤多源自流程、環境或制度缺陷，而非單一個體疏失。透過匿名、無懲罰的管道回報事件或 near miss，累積資料後進行統計與根本原因分析，找出系統性弱點並加以改善，如此才能真正預防同樣事件反覆發生，是病人安全最有效的長期策略。因此 A 為唯一正確選項。

臨床重要性

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