朱太太 32歲，因盲腸破裂引發腹膜炎而入院開刀，目前是手術後第二天， TPR：37.5℃、80次/分、28次/分；BP：146/90 mmHg ；皺著眉頭一臉痛苦的告訴護理人員：「腹部傷口很痛，整晚都不敢翻身，也睡不著，現在全身都不舒服……」。張護理師針對上述情形為朱太太下了「手術後傷口疼痛」的健康問題，並以 SOAP方式記錄，則下列何種記錄錯誤？

本題觀念：

1. SOAP 護理記錄格式的正確運用
2. 主觀資料(Subjective)與客觀資料(Objective)的區分
3. Assessment 應為護理評估／護理診斷，須根據已有資料且避免未經證實的推論或醫師診斷用語

---

選項分析

A. 「S」：主訴腹部傷口很痛，整晚都不敢翻身
‧屬於病人直接口述的感受與經驗，為典型主觀資料，放在 S 欄正確。

B. 「O」：手術後第二天，皺著眉頭一臉痛苦的陳述，TPR：37.5℃、80次/分、28次/分；BP：146/90 mmHg
‧由護理師觀察到的病人表情以及儀器測得的生命徵象，屬客觀資料，放在 O 欄正確。

C. 「A」：傷口感染引發傷口疼痛
‧Assessment 應記錄護理評估或護理診斷，例如「手術後傷口疼痛」，並須以現有 S、O 資料為依據。
‧題幹僅出現 37.5℃ 的微升體溫及疼痛，並無紅腫滲液等感染徵象；直接寫「傷口感染」屬未經證實的醫學診斷推論，且超出護理評估範疇，故屬錯誤記錄。

D. 「P」：以無菌技術換藥；教導翻身時可以輕壓傷口慢慢翻身；教導減輕疼痛的方法
‧內容為計畫中的護理措施與衛教方案，符合 P 欄應包含之治療/照護計畫，正確。

---

答案解析

SOAP 紀錄須遵循「準確、客觀、循證」原則：
• S

...（解析預覽）...