下列哪些共病（comorbidity）有可能造成氣喘較難控制？ (1) 鼻瘜肉 (Nasal polyposis)。 (2) 肥胖 (Obesity)。 (3) 胃食道逆流疾病 (Gastroesophageal Reflux Disease)。 (4) 阻塞性睡眠呼吸中止（Obstructive Sleep Apnea, OSA）。 (5) 焦慮症/抑鬱症 (Anxiety / Depression)。

本題觀念：

「難治型（difficult-to-control）氣喘」常不是單純肺部問題，而是被多種共病（comorbidity）惡化或模仿。系統性評估並針對共病治療，可顯著改善症狀、減少急性惡化與口服類固醇使用。臨床最常見、證據最充足的干擾因子包括鼻—副鼻竇疾病（特別是 nasal polyposis）、肥胖、GERD、OSA，以及精神心理疾患（anxiety / depression）。(onlinelibrary.wiley.com, pmc.ncbi.nlm.nih.gov, publications.ersnet.org)

選項分析

• 選項A：鼻瘜肉＋肥胖
  • Chronic rhinosinusitis with nasal polyposis (CRSwNP) 與 aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD) 關聯密切，可引發持續性下呼吸道嗜酸性發炎，增加急性惡化機率。
  • Obesity 造成機械性肺順應性下降、低度全身性發炎與藥物反應降低，與較高的症狀負荷及 ICS 抗性有關。兩者皆屬公認之難控氣喘共病。(onlinelibrary.wiley.com, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  → 僅列兩項，尚缺其他重要共病，故不足。

• 選項B：GERD＋OSA
  GERD 的酸液微吸入與迷走神經反射皆可誘發支氣管收縮；OSA 會反覆夜間低氧、交感刺激並與肥胖共病，二者皆顯著降低氣喘控制。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, publications.ersnet.org)
  → 僅含兩項，仍不足。

• 選項C：鼻瘜肉＋肥胖＋GERD
  雖已涵蓋三大共病，但仍遺漏 OSA 與心理疾患。→ 不完整。

• 選項D：鼻瘜肉＋肥胖＋GERD＋OSA
  已加入四項主要共病，但未包含 anxiety/depression。心理困擾會降低用藥依從性，並透過過度換氣或恐慌加重症狀；在多變量分析中屬獨立預測因子。(publications.ersnet.org, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  → 仍非最完整選項。

• 選項E：鼻瘜肉＋肥胖＋GERD＋OSA＋焦慮/抑鬱
  含括目前文獻與 GINA 建議需要主動篩檢、治療的所有主要共病，最為完整，符合難治型氣喘的全方位評估原則。→ 為最佳答案。

答案解析

多篇大型世代研究與系統性回顧均指出：CRSwNP、obesity、GERD、OSA 與 anxiety/depression 均能獨立或互相加乘地惡化氣喘控制，增加急診就醫、住院與類固醇需求。國際 GINA 指南亦特別將這五類列為「評估難治氣喘時必須主動尋找並治療」之共病。考題要求選出「可能造成氣喘較難控制」的所有選項，因此應選含括五項者——選項 E。(onlinelibrary.wiley.com, pmc.ncbi.nlm.nih.gov, publications.ersnet.org, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

臨床重要性

1. 系統性詢問與篩檢：對於症狀控制差或需高劑量 ICS/LABA 的病人，應主動評估鼻病變、體重、消化道症狀、睡眠史及心理狀態。
2. 多學科介入：鼻內類固醇或內視鏡手術、體重控制／減重手術、PPI 或抗逆流手術、CPAP、心理支持與認知行為治療等，皆能顯著改善氣喘結局。
3. 精準醫療：辨認共病亦能協助挑選生物製劑（如 anti-IL-5、dupilumab）或進行 aspirin desensitization，進一步提升療效。