一位72歲男性因C型肝炎相關肝硬化併發腹水及2級食道靜脈曲張入院，目的是處理日益增加的腹水及水 腫，對漸增劑量的furosemide and spironolactone治療無效。腹腔穿刺顯示沒有自發性細菌性腹膜炎的證 據。接受靜脈注射利尿劑治療後，出現急性腎損傷（AKI），血清肌酸酐（SCr）從入院時的0.8 mg/dl上 升到3天後的1.8 mg/dl。在停用利尿劑並給予每日白蛋白1 g/kg靜脈注射治療後，腎功能持續惡化，並在 接下來的2天內出現少尿。理學檢查顯示：血壓100/65 mmHg，有明顯的腹水和2級下肢水腫。實驗室檢 查顯示：SCr 3.4 mg/dl，血清白蛋白2.6 g/dl，膽紅素4.5 mg/dl。鈉的排除分率（FENa）為0.05%。尿檢 顯示無蛋白，尿沉渣顯示腎小管型圓柱體。腹部超聲顯示中等程度的腹水，腎臟大小和回聲均正常，無腎 積水。最可能的診斷是下列哪一項？

本題觀念：

本題核心在肝硬化合併腹水病人發生急性腎損傷（AKI）時，如何根據臨床表現、實驗室檢查與影像學結果，鑑別各種可能的病因，並套用國際Ascites Club（ICA）及AASLD/EASL對於HRS-AKI（hepatorenal syndrome acute kidney injury）的診斷標準。

選項分析

• 選項A 腹腔室隔症候群 (abdominal compartment syndrome)
  • 臨床特徵：緊張性腹水導致腹腔內壓升高（>20 mmHg），進而壓迫腎臟血管，腎灌流減少而引發AKI。
  • 實驗室：可見低FENa值，但需要以膀胱壓力測量（bladder pressure）確診。
  • 影像：超聲可見大量腹水，但無法直接顯示腹內壓數值。
  • 本案中雖有大量腹水，但題目未提及膀胱壓力測量或壓力指標，且在停用利尿劑及輸注白蛋白後，腎功能持續惡化，未改善；ABDOMINAL COMPARTMENT需以大體積腹腔穿刺改善後觀察，且沒有描述此一過程，因此不符合。

• 選項B 急性腎小管壞死 (acute tubular necrosis, ATN)
  • 典型FENa >2%，尿液沉渣多為棕色顆粒圓柱體（granular casts）。
  • 體液復甦（停用利尿劑＋白蛋白輸注）後，若為ATN仍無明顯改善，但FENa通常升高且尿量可變；
  • 本案FENa僅0.05%，遠低於ATN常見標準（>2%），故排除ATN。

• 選項C 腎前性氮血症 (prerenal azotemia)
  • FENa <1%，尿滲透壓高，尿量少；但體液補充後（停用利尿劑＋白蛋白）應可快速改善SCr。
  • 本案雖FENa極低，但在充分給予白蛋白達2天以上，SCr仍持續惡化且出現少尿，不符合腎前性氮血症的可逆特性。

• 選項D 肝腎症候群 (hepatorenal syndrome, HRS)
  • HRS-AKI診斷要件：

  1. 已知肝硬化合併腹水；
  2. AKI定義：48小時內SCr增加≥0.3 mg/dL，或7日內增加≥50%；
  3. 停用利尿劑並以每天1 g/kg白蛋白（最高100 g）治療2天，無腎功能改善；
  4. 無休克、無近用腎毒性藥物；
  5. 排除結構性腎病：蛋白尿<500 mg/day、RBC<50/HPF、腎臟超聲正常。
     • 本案滿足上述所有條件：SCr從0.8逆增至1.8及3.4 mg/dL、二天白蛋白挑戰無效、無感染或休克、FENa極低（0.05%）、蛋白尿及血尿皆陰性、腎臟超聲正常。符合HRS-AKI診斷。

• 選項E 快速進行性腎絲球體腎炎 (rapidly progressive glomerulonephritis)
  • 特色：大量蛋白尿、RBC casts、血尿，臨床常伴全身性表現。
  • 本案尿檢無蛋白、也未提及血尿，不符此診斷。

答案解析

病人因C型肝炎相關肝硬化併發腹水，對利尿劑耐受差且無自發性細菌性腹膜炎，停用利尿劑並接受高劑量白蛋白輸注2天後仍無腎功能改善，SCr持續上升並合併少尿；排除休克、腎毒性藥物使用及結構性腎病（無蛋白尿、無血尿、腎臟超聲正常），尿內FENa極低（0.05%），完全符合ICA/AASLD/EASL對HRS-AKI的診斷標準。HRS是肝硬化末期併發腹水病人特有的功能性腎衰竭，若處置不及，短期內生存率極差，須盡快進行vasoconstrictor（如terlipressin）及準備肝移植等治療。

臨床重要性

識別HRS-AKI與其他AKI類型至關重要，因其特異性治療（如terlipressin＋albumin）與預後管理（肝移植評估）與ATN、腎前性氮血症大為不同。早期停用利尿劑、快速診斷排除其他病因，並啟動vasoconstrictor療法，可延緩腎功能惡化並爭取移植機會。