110年:內專
陳先生，70歲，體重76公斤，身高160公分，BMI 為29.7，糖尿病診斷逾十年，本次住院前半年，曾因心 肌梗塞，住院進行心導管及置放支架治療，目前生活作息可自理，主要照顧者為同住之兒子。住院前僅接 受每天早、晚餐後口服一顆Metformin (500mg/tab) 治療，住院中接受胰島素注射治療。本次因社區型肺 炎住院治療，抗生素使用7天後，評估情況穩定，目前生命徵象穩定，並預備出院。住院中之HbA1c 為7.6 %，肌酸酐為 2.3 mg/dL (eGFR為 28mL/min/1.73m²)。預出院前之晨間空腹血糖為122 mg/dL，當 日早餐後兩小時指尖扎針血之血糖為166 mg/dL。下列有關出院後糖尿病治療安排敘述，何者錯誤？
A依照病患之eGFR變化，Metfromin已不宜使用。
B為預防糖尿病腎功能繼續惡化及病患曾有心血管疾病病史，應加上DPP-4 inhibitor 類藥物治療。
C依據目前腎功能之變化，出院後不宜使用SGLT-2 inhibitor。
D建議出院後之HbA1c控制應以7.0 %以下為目標。
E建議病患應於居家自我監測血糖 (Self Monitoring of Blood Glucose)。
詳細解析
本題觀念：
70歲長期T2DM患者，伴有CKD stage 3b（eGFR 28 mL/min/1.73m²）及既往心肌梗塞病史，出院後口服降血糖藥物的選擇與調整需依據腎功能、心腎保護證據及個體化HbA1c目標，並兼顧低血糖風險與自我監測。
選項分析
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選項A
Metformin在eGFR <30 mL/min/1.73m²時須停用；該病患eGFR 28已低於停藥門檻，因此Metformin不宜繼續使用。 (aafp.org, pmc.ncbi.nlm.nih.gov) -
選項B
DPP-4 inhibitors雖然可安全用於CKD患者，甚至在eGFR <30時也不必完全停用，但目前並無大規模RCT顯示DPP-4抑制劑能延緩腎功能惡化或有顯著心血管保護效益；既往ASCVD病史者，心腎保護首選應為SGLT2i或GLP-1 RA，而非DPP-4 inhibitor。此選項過度誇大DPP-4 inhibitor的臨床效益，屬錯誤。 (
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