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114年:內專

關於肺栓塞(pulmonary embolism)，下列哪些敘述正確？(1) 肺栓塞的典型表現包括突發呼吸困難、低血壓及頸靜脈怒張。(2) 心電圖出現 S1Q3T3 pattern 是診斷肺栓塞的必要條件。(3) 懷疑肺栓塞且病人生命徵象不穩時，可在尚未完成影像檢查前先行治療。(4) 抗凝治療是大多數肺栓塞病人的主要治療方式，除非有禁忌。(5) 所有肺栓塞病人都應常規接受靜脈溶栓治療以預防死亡。

A(1)+(3)+(4)。
B(1)+(2)+(3)。
C(1)+(2)+(5)。
D(2)+(4)+(5)。
E(3)+(4)+(5)。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE) 的臨床表現、診斷條件、風險分層 (Risk Stratification) 與治療指引。依據 2019 ESC Guidelines (歐洲心臟學會指引) 為目前內科專科考試的主要參考標準。核心概念在於區分「血液動力學不穩定 (Unstable/High-risk)」與「穩定 (Stable/Non-high-risk)」病人的處置差異。

選項分析

  • (1) 肺栓塞的典型表現包括突發呼吸困難、低血壓及頸靜脈怒張。 (正確)

    • 分析：雖然大多數肺栓塞病人（Low/Intermediate risk）血壓正常，但「突發性呼吸困難 (Sudden onset dyspnea)」是 PE 最常見的症狀。而「低血壓 (Hypotension)」與「頸靜脈怒張 (JVD)」則是 急性肺心症 (Acute Cor Pulmonale) 與 阻塞性休克 (Obstructive Shock) 的典型徵候，代表發生了嚴重（高風險）的肺栓塞。
    • 判定：題目使用「典型表現包括...」屬於列舉式描述，涵蓋了常見症狀（呼吸困難）與重症典型徵候（休克三聯徵的一部分），在考試邏輯中視為正確描述。

  • (2) 心電圖出現 S1Q3T3 pattern 是診斷肺栓塞的必要條件。 (錯誤)

    • 分析：S1Q3T3 (Lead I S wave, Lead III Q wave, Lead III T wave inversion) 是肺栓塞的「經典」心電圖變化，反映右心室負荷增加 (RV Strain)。然而，它的 敏感度 (Sensitivity) 與 特異度 (Specificity) 均不高（僅約 20% 病人出現）。
    • 判定：PE 最常見的心電圖變化其實是 竇性心搏過速 (Sinus Tachycardia) 或非特異性 ST-T 變化。S1Q3T3 絕對不是診斷的「必要條件」。

  • (3) 懷疑肺栓塞且病人生命徵象不穩時，可在尚未完成影像檢查前先行治療。 (正確)

    • 分析：依據 ESC 指引，對於 血液動力學不穩定 (Hemodynamically unstable) 的高風險病人：
      1. 應立即開始抗凝血治療 (Unfractionated Heparin)。
      2. 若病況危急無法運送至 CT 室，可先執行床邊心臟超音波 (Bedside Echo)。若發現右心室擴大/功能異常 (RV dysfunction) 且有肺栓塞的高度懷疑，在無法執行 CTPA 的緊急情況下，可考慮直接進行再灌流治療 (如血栓溶解劑)。
    • 判定：對於命在旦夕的病人，不應為了等待確診影像而延誤救命治療。

  • (4) 抗凝治療是大多數肺栓塞病人的主要治療方式，除非有禁忌。 (正確)

    • 分析：對於 非高風險 (Non-high-risk) 的病人（即血壓穩定者，佔大多數），標準治療為抗凝血劑（如 LMWH, Warfarin, 或 DOACs）。這類病人不需常規使用血栓溶解劑，因為出血風險大於獲益。

  • (5) 所有肺栓塞病人都應常規接受靜脈溶栓治療以預防死亡。 (錯誤)

    • 分析：靜脈溶栓 (Thrombolysis) 具有引發嚴重出血（如顱內出血）的風險。指引明確建議：
      • 適應症：僅限於 高風險 (High-risk) 即合併休克/低血壓的病人。
      • 禁忌/不建議：對於血壓穩定的病人（Low/Intermediate risk），常規溶栓並未證實能降低死亡率，反而增加出血併發症。
    • 判定：絕非「所有」病人都應接受溶栓。

答案解析

綜合上述分析：

  • 正確敘述為：(1)、(3)、(4)。
  • 錯誤敘述為：(2)（S1Q3T3非必要）、(5)（溶栓非所有人的常規）。

故正確選項為 A。

核心知識點 (Study Guide)

  1. 高風險肺栓塞 (High-risk PE) 定義：
    • 休克 (Shock) 或 持續低血壓 (Hypotension)：SBP < 90 mmHg 或下降 > 40 mmHg 持續 15 分鐘以上。
    • 處置：首選 Systemic Thrombolysis (全身性血栓溶解)（若無禁忌症）；替代方案為 Surgical embolectomy 或 Catheter-directed treatment。
  2. 診斷策略 (Diagnostic Strategy)：
    • 不穩定病人：床邊 Echo (看 RV dysfunction) → 若陽性且無法做 CT → 治療。
    • 穩定病人：評估臨床機率 (Wells Score) → 低/中機率測 D-Dimer；高機率做 CTPA。
  3. 心電圖 (ECG)：
    • 最常見：Sinus Tachycardia。
    • 右心負荷 (RV Strain)：S1Q3T3 (特異性低)、V1-V4 T wave inversion (較具特異性)。
  4. 抗凝血劑 (Anticoagulation)：
    • 所有確診或高度懷疑者，若無出血禁忌，應儘早開始使用。
    • 癌症病人首選 LMWH 或 Edoxaban/Rivaroxaban (但在腸胃道癌症需小心 DOAC 出血風險)。
    • 一般病人首選 DOACs (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban, Dabigatran)。

參考資料

  1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal (2020) 41, 543–603.
  2. Pulmonary Embolism (PE) Treatment & Management. Medscape.
  3. UpToDate: Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism.
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