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114年:內專

林先生，42 歲，有氣喘病史，目前每日使用低劑量吸入型類固醇（ICS）搭配需要時使用短效β₂促效劑（SABA）。過去三個月內曾因氣喘惡化口服類固醇兩次，並有一次急診就醫。近期白天每天幾乎都有咳嗽與喘鳴，夜間也會醒來 1–2 次。肺功能如下：FEV₁：68% predicted；FEV₁/FVC：65%；支氣管擴張測試：FEV₁ 增加 16%，350 mL。下列哪一項敘述正確？

A目前氣喘控制良好，不需調整治療。
B單純增加 SABA 使用頻率有助於降低急性惡化風險。
C支氣管擴張測試結果不符合氣喘的診斷標準，建議考慮其他診斷。
DICS–formoterol 可作為維持與緩解兼用的治療策略。
E建議立即改用每日口服類固醇以維持長期控制。

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為 氣喘控制評估 (Asthma Control Assessment) 與 GINA 治療階梯 (Stepwise Management)，特別是針對控制不佳氣喘患者的藥物調整策略，以及 MART (Maintenance and Reliever Therapy) 療法的應用。

選項分析

  • A. 目前氣喘控制良好，不需調整治療。

    • 錯誤。根據 GINA 指引，氣喘控制評估包含過去四週的症狀（白天症狀 > 2次/週、夜間醒來、需要緩解藥物 > 2次/週、活動受限）。
    • 該病患「白天幾乎每天咳嗽與喘鳴」、「夜間醒來 1-2 次」（頻率高），且過去三個月有「兩次口服類固醇」及「一次急診」，屬於 控制不佳 (Uncontrolled) 甚至有急性惡化風險，絕對需要調整治療。

  • B. 單純增加 SABA 使用頻率有助於降低急性惡化風險。

    • 錯誤。單獨依賴或過度使用 SABA（短效 β2\beta_2 促效劑）會增加急性惡化與死亡風險。GINA 指引已不再建議單獨增加 SABA，而是強調必須搭配吸入型類固醇（ICS）來治療呼吸道發炎。對於控制不佳者，單純增加 SABA 是危險的作法。

  • C. 支氣管擴張測試結果不符合氣喘的診斷標準，建議考慮其他診斷。

    • 錯誤。氣喘的支氣管擴張測驗（Bronchodilator Reversibility Test）陽性標準通常為：FEV1 增加 > 12% 且 > 200 mL。
    • 該病患 FEV1 增加 16% 且 350 mL，完全符合且強烈支持氣喘的診斷。

  • D. ICS–formoterol 可作為維持與緩解兼用的治療策略。

    • 正確。此即 MART (Maintenance and Reliever Therapy) 策略。
    • 根據 GINA 指引（Track 1），對於使用低劑量 ICS 控制不佳的病患（Step 2 失敗），升階治療的首選之一是進入 Step 3，使用 低劑量 ICS-formoterol 同時作為「維持藥物」與「有症狀時的緩解藥物」。
    • Formoterol 為速效且長效的 β2\beta_2 促效劑，適合急救使用。研究證實 MART 策略相較於傳統 ICS-LABA 固定劑量加上 SABA，能顯著降低急性惡化風險。

  • E. 建議立即改用每日口服類固醇以維持長期控制。

    • 錯誤。長期口服類固醇（OCS）副作用極大，屬於 GINA Step 5 的後線治療（針對嚴重氣喘），且通常是在高劑量 ICS-LABA + LAMA 或生物製劑無效後才考慮。該病患目前僅在 Step 2（低劑量 ICS），應先升階至 Step 3 或 4（增加 ICS 劑量或加用 LABA），而非跳級使用長期口服類固醇。

答案解析

該病患臨床表現為 氣喘控制不佳 (Uncontrolled Asthma)，且肺功能顯示阻塞性通氣障礙具可逆性。目前的治療（低劑量 ICS + SABA）未能控制病情。依據 GINA 指引，下一步應升階治療。ICS-formoterol MART 是證據等級極高的首選策略（Track 1），能同時提供抗發炎控制與症狀緩解，降低惡化風險，故 (D) 為最佳選項。

核心知識點

  1. 氣喘診斷標準 (可逆性測試)：支氣管擴張劑後 FEV1 增加 >12% 且 >200 mL。
  2. GINA 治療路徑 (Tracks)：
    • Track 1 (首選)：使用 ICS-formoterol 作為緩解劑（Reliever）。適用於所有階梯，Step 3-5 建議採 MART 策略。
    • Track 2 (替代)：使用 SABA 作為緩解劑，但必須規律使用含 ICS 的維持藥物。
  3. MART (Maintenance and Reliever Therapy)：僅適用於含 Formoterol 的複方製劑（因其起效快），不適用於 Salmeterol 或 Fluticasone propionate/Salmeterol（起效較慢）。
  4. 控制不佳處置：先檢查吸藥技巧與順從性，若無問題則考慮升階（Step Up），如：低劑量 ICS →\rightarrow 低劑量 ICS-LABA (MART)。

參考資料

  1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024/2025.
  2. Taiwan Guidelines for Adult Asthma Clinical Management (台灣胸腔暨重症加護醫學會).
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