關於嚴重氣喘（severe asthma）之治療策略，下列哪一項敘述正確？

本題觀念：

本題考查 嚴重氣喘 (Severe Asthma) 的治療策略，特別是針對 GINA (Global Initiative for Asthma) 指引中 Step 5 的治療選擇，包括藥物加成治療 (Add-on therapy) 及生物製劑 (Biologics) 的適應症與表現型 (Phenotype) 評估。

選項分析

• A. 對於所有嚴重氣喘患者，應常規併用兩種不同類型的長效β2促效劑（LABA）以增強支氣管擴張效果。

  • 錯誤。
  • 理由：根據 GINA 指引，嚴重氣喘的標準控制藥物是高劑量 吸入型類固醇 (ICS) + 長效β2促效劑 (LABA)。若控制不佳，下一步是加入 長效抗膽鹼劑 (LAMA) 形成三合一治療 (Triple therapy)，或是考慮生物製劑。臨床上並不會常規併用「兩種不同類型的 LABA」（例如同時使用 Salmeterol 和 Formoterol），因為機制重複且缺乏額外效益證據。

• B. 血中嗜酸性球小於150/μL時，更適合考慮使用抗IL-5或抗IL-5R單株抗體治療。

  • 錯誤。
  • 理由：抗 IL-5 (如 Mepolizumab, Reslizumab) 或抗 IL-5R (如 Benralizumab) 生物製劑是針對 嗜酸性球型氣喘 (Eosinophilic Asthma)。
  • 臨床指引建議，血中嗜酸性球數值 越高 (通常建議標準為 ≥150/μL 或 ≥300/μL)，對此類藥物的反應越好。若數值小於 150/μL，代表嗜酸性球發炎路徑不明顯，使用抗 IL-5 藥物的效益極低，不建議使用。

• C. 長效抗膽鹼劑（LAMA）可作為中至高劑量吸入型類固醇(ICS)–LABA 控制不佳時的加成治療。

  • 正確。
  • 理由：這是 GINA Step 5 的標準建議之一。對於使用中至高劑量 ICS-LABA 仍有持續症狀或惡化風險的患者，加入 LAMA (如 Tiotropium) 可以改善肺功能並減少急性惡化的頻率。這是進入生物製劑治療前的重要治療選項。

• D. Omalizumab 僅適用於高 IgE 濃度、無任何過敏性疾病的成人氣喘患者。

  • 錯誤。
  • 理由：Omalizumab 是 Anti-IgE 單株抗體，其適應症正是 嚴重過敏性氣喘 (Severe Allergic Asthma)。
  • 使用條件通常包括：確診為 IgE 媒介的過敏性氣喘、對全年性空氣過敏原 (如塵蟎) 呈現陽性反應 (皮膚測試或血清特異性 IgE 陽性)。選項敘述「無任何過敏性疾病」與該藥物的機轉完全背道而馳。

• E. 使用生物製劑治療應在確診後立即開始，而無需考慮患者表現或表型特徵。

  • 錯誤。
  • 理由：嚴重氣喘的治療強調 精準醫療 (Precision Medicine)。在使用昂貴且標靶性的生物製劑前，必須先進行表現型 (Phenotype) 評估，區分為 Type 2 發炎 (T2-high) 或 非 Type 2 發炎 (T2-low)。
  • 只有確認患者屬於特定的表現型（如過敏性氣喘或嗜酸性球氣喘），才能選擇對應的生物製劑（如 Anti-IgE, Anti-IL5, Anti-IL4R 等）。盲目使用無效且浪費醫療資源。

答案解析

正確答案為 (C)。 GINA 指引明確指出，對於接受 ICS-LABA 治療後仍控制不佳的患者，加入 LAMA (Triple therapy) 是具實證效益的治療策略，能改善肺功能及減少惡化，且通常建議在考慮生物製劑之前或同時評估使用。

核心知識點

考生應掌握 嚴重氣喘 (Severe Asthma) 的 GINA Step 5 管理邏輯：

1. 藥物升階 (Step-up)：
   • 基礎：高劑量 ICS-LABA。
   • 加成 (Add-on)：優先加入 LAMA (Triple therapy)。
   • 其他加成：Azithromycin (抗發炎作用，需排除非結核分枝桿菌感染)。
2. 生物製劑 (Biologics) 選擇指引 (需先確認為 Type 2 High 發炎)：
   • 過敏性氣喘 (Allergic)：選 Anti-IgE (Omalizumab)。特徵：過敏原致敏、高 IgE。
   • 嗜酸性球氣喘 (Eosinophilic)：選 Anti-IL5/5R (Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab)。特徵：血中 Eosinophils 高 (通常 ≥300/μL 效果佳，指引門檻常為 ≥150/μL)。
   • 兩者皆可/重度 Type 2：選 Anti-IL4R (Dupilumab)。特徵：FeNO 高、Eosinophils 高、合併異位性皮膚炎或鼻息肉。
   • 上游廣效型：Anti-TSLP (Tezepelumab)。可涵蓋 T2-high 及部分 T2-low 患者。

參考資料

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. GINA Reports
2. Holguin F, et al. Management of severe asthma: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2020.
3. Agache I, et al. Efficacy and safety of treatment with biologicals (benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab and reslizumab) for severe eosinophilic asthma. Allergy. 2020.