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114年:內專

下列哪些狀況屬於肺臟移植的絕對禁忌症（Absolute contraindications）？(1) 最近30天內發生急性心肌梗塞（demand ischemia除外）(2) 活動性肺外或播散性感染(3) 嚴重的進行性認知功能障礙(4) Glomerular filtration rate of < 40 ml/min/1.73 m² of body surface area（未規劃多器官移植）(5) 年齡超過70歲

A(1)+(2)。
B(3)+(4)。
C(1)+(2)+(3)。
D(1)+(2)+(3)+(4)。
E(1)+(2)+(3)+(4)+(5)。

詳細解析

本題觀念：

本題考查重點為肺臟移植候選人的篩選標準，特別是**絕對禁忌症（Absolute contraindications）與相對禁忌症（Relative contraindications）**的區別。主要參考依據為國際心肺移植學會（ISHLT）於 2021 年發布的最新共識文件（The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) consensus document for the selection of lung transplant candidates）。

選項分析

  • (1) 最近30天內發生急性心肌梗塞（demand ischemia除外）：屬於絕對禁忌症。
    • 依據 ISHLT 2021 共識，急性冠心症（Acute Coronary Syndrome）或 30 天內的急性心肌梗塞（Acute Myocardial Infarction）因會大幅增加圍手術期的死亡風險，被列為不應進行移植的情況。
  • (2) 活動性肺外或播散性感染：屬於絕對禁忌症。
    • 活動性的肺外感染（Active extrapulmonary infection）或播散性感染（disseminated infection），包括敗血性休克，在移植後使用免疫抑制劑的情況下會導致致死性的後果，因此必須先治療控制，未控制前為絕對禁忌。
  • (3) 嚴重的進行性認知功能障礙：屬於絕對禁忌症。
    • 嚴重的進行性認知功能障礙（Severe progressive cognitive dysfunction，如失智症）會影響病患對醫療決策的理解能力及術後複雜藥物治療的依從性（Adherence），因此被列為絕對禁忌。
  • (4) Glomerular filtration rate of < 40 ml/min/1.73 m² of body surface area（未規劃多器官移植）：屬於絕對禁忌症。
    • 腎功能嚴重不全（GFR < 40 mL/min/1.73 m²）若未計畫進行多器官移植（如心肺腎聯合移植），則不建議進行單純肺臟移植，因為術後使用 calcineurin inhibitors 等抗排斥藥物會進一步惡化腎功能，導致預後極差。
  • (5) 年齡超過70歲：屬於相對禁忌症（或高風險因素）。
    • 過去的指引可能將年齡（如 >65 歲）列為絕對禁忌，但 ISHLT 2021 年的新共識已將年齡標準放寬。雖然年齡 > 70 歲被列為「具有高風險或顯著增加風險的因素（Risk factors with high or substantially increased risk）」，且大多數中心不建議移植，但文件明確指出「目前已無絕對的年齡禁忌症（no age is given as an absolute contraindication）」。因此，這屬於相對禁忌症，需視病患的生理年齡與共病狀況個別評估。

答案解析

根據 ISHLT 2021 共識指引：

  • 絕對禁忌症包括：(1) 最近 30 天內的急性心肌梗塞、(2) 活動性肺外感染、(3) 進行性認知功能障礙、(4) GFR < 40 mL/min/1.73 m²（除非多器官移植）。
  • 年齡 > 70 歲 (5) 被歸類為相對禁忌或高風險因素，而非絕對禁忌。

因此，符合絕對禁忌症的選項為 (1)、(2)、(3)、(4)。

故正確答案為 D。

核心知識點

考生應掌握 ISHLT 2021 肺臟移植候選人篩選共識 中的關鍵禁忌症分類：

  1. 絕對禁忌症 (Absolute Contraindications) / 應避免移植的情況：

    • 惡性腫瘤：近期有惡性腫瘤且復發或死亡風險高者。
    • 器官功能障礙：
      • 嚴重腎功能不全 (GFR < 40 mL/min/1.73m²)，除非多器官移植。
      • 嚴重肝硬化/肝衰竭，除非多器官移植。
      • 嚴重且無法血管重建的冠狀動脈疾病 (CAD) 或 30 天內的急性心肌梗塞/中風。
    • 感染：活動性肺外感染、敗血性休克、活動性結核病、HIV 病毒量未測不到。
    • 其他：進行性認知功能障礙、無法配合治療 (Non-adherence)、缺乏社會支持、嚴重的胸壁或脊椎畸形。

  2. 相對禁忌症 / 高風險因素 (Risk Factors)：

    • 年齡：> 70 歲（高風險）、65-70 歲（需考量共病）。
    • 肥胖：BMI > 35 kg/m²（高風險）、BMI 30-34.9 kg/m²。
    • 營養不良：BMI < 16-17 kg/m²。
    • 其他：嚴重的骨質疏鬆、控制不良的糖尿病、特定的多重抗藥性菌株感染（如 Burkholderia cenocepacia）等。

參考資料

  1. ISHLT Consensus Document: Leard LE, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: An update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021;40(11):1349-1379. (主要依據)
  2. Medscape: Lung Transplantation: Practice Essentials, Indications, Contraindications.
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