114年:內專
一位 45 歲女性，居住於台灣，平時飲食清淡但經常有間歇性上腹絞痛，進食後約 30 分鐘發作，放射至右肩，並伴有噁心，疼痛約持續 1 小時後緩解。她無肥胖或高膽固醇血症病史，體重正常（BMI 21），但於一年前因肝炎接受治療。此次腹部超音波顯示膽囊內有多顆直徑小於 10 mm 的高迴聲結石，膽囊壁略為增厚，肝功能正常，無黃疸或發燒。下列關於本病例最適當的處置建議為何？
A體重正常、無代謝症候群，應考慮Ursodeoxycholic acid, UDCA 口服藥物治療。
B本例符合典型膽固醇結石之條件，可觀察等待自體溶解。
C台灣地區膽石以色素石為主，UDCA 溶石效果有限，建議腹腔鏡膽囊切除。
D若無併發症發生，可推遲手術至出現反覆感染或膽囊積膿。
E肝功能正常表示為無臨床意義之膽石，可不治療。
詳細解析
本題觀念：
本題主要測驗考生對於有症狀膽石症 (Symptomatic Gallstones) 的處理原則，以及台灣/亞洲地區膽結石流行病學與結石成分的特性認知。核心概念在於區分「膽固醇結石」與「色素性結石」的風險因子及治療差異。
選項分析
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A. 體重正常、無代謝症候群，應考慮 Ursodeoxycholic acid, UDCA 口服藥物治療。
- 錯誤。
- 適應症不符：UDCA (Ursodeoxycholic acid) 主要用於溶解小的、X光不顯影的膽固醇結石，且患者需膽囊功能正常。其溶解率低且需長期服用（6-18個月），停藥後復發率高（5年內50%）。
- 病患特徵不符：本例患者體重正常（BMI 21）、無高膽固醇血症，且有肝炎病史。這些特徵較不符合典型膽固醇結石的 "4F" 風險因子（Fat, Forty, Female, Fertile），反而提示可能與肝病、膽道感染相關的色素性結石（Pigment stones）有關。色素結石無法被 UDCA 溶解。
- 臨床優先性：對於已有典型膽絞痛症狀的患者，手術是標準治療，藥物溶解並非首選，除非患者身體狀況極差無法承受手術。
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B. 本例符合典型膽固醇結石之條件，可觀察等待自體溶解。
- 錯誤。
- 診斷錯誤：如前所述，患者無肥胖、無高血脂，且有肝病史，比起西方典型的膽固醇結石，此背景更需考慮色素性結石或混合型結石。
- 處置錯誤：膽結石極少發生「自體溶解」。且患者已出現症狀（膽絞痛），觀察治療僅適用於「無症狀」膽結石。有症狀者若不治療，未來併發急性膽囊炎、膽管炎或胰臟炎的風險顯著增加。
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C. 台灣地區膽石以色素石為主，UDCA 溶石效果有限，建議腹腔鏡膽囊切除。
- 正確。
- 流行病學背景：雖然隨著飲食西化，台灣的膽固醇結石比例上升，但傳統教學與考試觀念中，強調亞洲（包含台灣）與西方不同，有較高比例的色素性結石（特別是棕色石與黑色石）。色素性結石與膽道感染、溶血、肝硬化/肝病（如本例的肝炎病史）密切相關。
- 治療邏輯：色素性結石對口服溶石藥物（UDCA）無效。
- 標準治療：對於有症狀的膽結石（Symptomatic cholelithiasis），標準且根治性的治療是腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy）。此選項正確結合了流行病學推論（結石成分）與臨床治療指引。
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D. 若無併發症發生，可推遲手術至出現反覆感染或膽囊積膿。
- 錯誤。
- 已有膽絞痛症狀即為手術適應症。等待至出現嚴重併發症（如膽囊積膿 Empyema、敗血症）才手術，會顯著增加手術難度、轉為傳統開腹手術的機率及死亡率。早期擇期手術（Elective surgery）預後最佳。
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E. 肝功能正常表示為無臨床意義之膽石，可不治療。
- 錯誤。
- 臨床意義取決於有無症狀（疼痛），而非肝功能指數。單純膽囊結石通常不會引起肝功能異常（除非掉入膽管造成阻塞）。患者已有典型症狀，故具有臨床意義，需治療以預防併發症。
答案解析
患者為中年女性，雖體重正常且無高血脂，但有肝炎病史，且已出現典型的**膽絞痛（Biliary colic）**症狀。
- 結石成分判斷：台灣及亞洲地區，特別是合併肝病或非肥胖族群，色素性結石（Pigment stones）佔相當大比例。此類結石成因與細菌感染、膽汁成分改變（Bilirubin增加）有關，而非單純膽固醇過飽和。
- 治療選擇：UDCA 僅對純膽固醇結石有效，對色素結石無效。且對於有症狀患者，手術切除膽囊是唯一能根治並預防復發與併發症的方法。
- 結論：綜合流行病學考量（色素石可能性高，藥物無效）與臨床症狀（需手術），選項 C 提供了最正確的病理推論與處置建議。
核心知識點
- 膽結石分類與流行病學：
- 膽固醇結石 (Cholesterol stones)：與代謝症候群相關（肥胖、高血脂、女性、多產）。UDCA 可能有效（需直徑小、無鈣化、膽囊功能正常）。
- 色素性結石 (Pigment stones)：分為黑色石（溶血、肝硬化）與棕色石（膽道感染）。在台灣/亞洲比例較西方高，UDCA 無效。
- 治療指引：
- 無症狀膽結石：觀察追蹤（Expectant management）。
- 有症狀膽結石 (Biliary colic)：建議行腹腔鏡膽囊切除術。
- 特殊情況：瓷化膽囊 (Porcelain gallbladder) 因癌變風險高，即使無症狀也建議切除。