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114年:內專

一名 62 歲男性，2 個月前接受 Billroth II 胃次全切除手術以治療胃潰瘍出血。近期每逢餐後約 20 分鐘出現心悸、臉潮紅、腹部絞痛與腹瀉，並伴短暫頭暈及倦怠，症狀持續約 30 分鐘後自行緩解。病人表示餐中若同時大量飲水，症狀更為明顯。否認低血糖相關症狀。空腹血糖與甲狀腺功能檢驗正常，身體檢查僅見輕微血壓下降。下列關於此病人的診斷與處置建議，何者最正確？

A病人為典型晚期型傾倒症候群 (dumping syndrome) ，建議使用 acarbose 抑制胰島素分泌。
B此症狀機轉為腸道因快速吸收葡萄糖導致反應性高血糖。
C飲食建議包含避免進食高滲透壓與高醣餐點，並可採少量多餐原則。
DOctreotide 僅用於輕微個案，常為首選治療。
E若症狀持續，建議施行腸鏡導引之腸道改道手術以終止症狀。

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗考生對於 傾倒症候群 (Dumping Syndrome) 的分類、病理生理機轉及處置原則的掌握，特別是區分「早期」與「晚期」傾倒症候群的臨床表現與治療策略。

選項分析

  • A. 病人為典型晚期型傾倒症候群 (dumping syndrome) ，建議使用 acarbose 抑制胰島素分泌。

    • 錯誤。
    • 分析：病人症狀發生在餐後 20 分鐘，且症狀包含血管舒縮症狀（心悸、臉潮紅）及腸胃道症狀（腹痛、腹瀉），這是典型的 早期傾倒症候群 (Early Dumping Syndrome)。
    • 晚期傾倒症候群 (Late Dumping Syndrome) 通常發生在餐後 1-3 小時，主要表現為低血糖症狀（手抖、冒冷汗、意識混亂），是由於胰島素反應性分泌過多所致。
    • Acarbose（α-glucosidase inhibitor）主要用於治療 晚期 傾倒症候群，透過延緩醣類吸收來預防反應性低血糖，對早期傾倒症候群效果有限且非首選。

  • B. 此症狀機轉為腸道因快速吸收葡萄糖導致反應性高血糖。

    • 錯誤。
    • 分析：這是 晚期 傾倒症候群的相關機轉（快速吸收 -> 高血糖 -> 胰島素過量 -> 低血糖）。
    • 早期 傾倒症候群（本題個案）的病理機轉是：高滲透壓食物（hyperosmolar chyme）快速進入小腸，導致血管內水分因滲透壓差快速轉移至腸道管腔內 (fluid shift)，造成腸道擴張及循環血量減少（低血壓、頭暈），同時伴隨腸道血管活性物質（如 VIP, serotonin）的釋放。

  • C. 飲食建議包含避免進食高滲透壓與高醣餐點，並可採少量多餐原則。

    • 正確。
    • 分析：這是傾倒症候群的 第一線治療 (First-line management)。
    • 飲食原則包括：
      1. 少量多餐（每天 6 餐）。
      2. 固液分離：進食中勿喝湯水，餐後 30-60 分鐘再攝取水分，以減緩胃排空速度。
      3. 降低滲透壓：避免精緻醣類（高滲透壓食物）及過甜飲料。
      4. 增加蛋白質與纖維攝取以延緩吸收。

  • D. Octreotide 僅用於輕微個案，常為首選治療。

    • 錯誤。
    • 分析：Octreotide (Somatostatin analogue) 用於 飲食控制失敗的頑固性或嚴重個案。它能抑制腸胃道激素釋放並減緩胃排空，但價格昂貴且需注射，絕非輕微個案的首選治療。

  • E. 若症狀持續，建議施行腸鏡導引之腸道改道手術以終止症狀。

    • 錯誤。
    • 分析：手術治療（如將 Billroth II 改為 Roux-en-Y anastomosis）是最後一線治療，僅保留給藥物與飲食治療皆無效的嚴重失能患者。且目前標準術式並非描述為 "腸鏡導引" (Endoscopic guided) 的改道手術，而是外科重建手術。

答案解析

病人接受 Billroth II 手術後，於餐後 20 分鐘出現血管舒縮與腸胃症狀，且否認低血糖，符合 早期傾倒症候群 的診斷。治療的首要步驟是 飲食調整，重點在於減少食物的滲透壓負荷與減緩胃排空。故選項 (C) 為最正確的處置建議。

核心知識點

  1. 傾倒症候群分類 (Classification)：
    • Early Dumping (發生率高)：餐後 10-30 分鐘。機轉為高滲透壓液體轉移 (Fluid shift) + 血管活性物質釋放。表現為腹痛、腹瀉、低血壓、潮紅。
    • Late Dumping (發生率低)：餐後 1-3 小時。機轉為反應性低血糖 (Reactive hypoglycemia)。表現為飢餓、盜汗、顫抖、意識改變。
  2. 治療階梯 (Management Hierarchy)：
    • Step 1 (首選)：飲食衛教 (Dietary modification) - 少量多餐、固液分離、低醣高蛋白高纖。
    • Step 2 (藥物)：
      • Acarbose：主要針對 Late Dumping (預防低血糖)。
      • Octreotide：針對飲食治療無效的 Early/Late Dumping。
    • Step 3 (手術)：Roux-en-Y conversion (最後手段)。

參考資料

  1. Medscape - Dumping Syndrome Treatment & Management (https://emedicine.medscape.com/article/173594-treatment)
  2. NIDDK - Dumping Syndrome (https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/dumping-syndrome)
  3. StatPearls - Dumping Syndrome (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441928/)
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