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114年:內專

尿液沉渣(cast, sediment)檢驗，以下各種urine casts的敘述，何者最符合 acute tubular necrosis病人的診斷?

AGranular casts。
BRBC casts and dysmorphic RBCs。
CHyaline casts。
DFatty casts and Maltese crosses appearance。
EWaxy casts。

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是尿液沉渣 (Urine Sediment) 檢查在鑑別急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI) 病因中的應用。尿液中的圓柱體 (Casts) 是由腎小管分泌的 Tamm-Horsfall 蛋白在管腔內凝固形成的，其包裹的內容物 (如細胞、顆粒、脂質等) 能反映腎小管或腎絲球的病理狀態，被視為「液體腎臟切片 (Liquid Biopsy)」。針對 Acute Tubular Necrosis (ATN)，其特徵性的尿液沉渣發現是鑑別診斷的關鍵。

選項分析

  • A. Granular casts (顆粒圓柱體)：正確。

    • 分析： 在急性腎小管壞死 (ATN) 中，腎小管上皮細胞因缺血或毒性損傷而壞死、脫落進入管腔。這些細胞隨後退化、崩解，形成粗糙的顆粒狀結構，即 Granular casts，特別是呈現深褐色的 Muddy brown granular casts (泥棕色顆粒圓柱體)，這是 ATN 最具特異性的尿液沉渣特徵。
    • 判定： 此選項最符合 ATN 的診斷特徵。

  • B. RBC casts and dysmorphic RBCs (紅血球圓柱體與變形紅血球)：錯誤。

    • 分析： 紅血球圓柱體代表紅血球通過了受損的腎絲球基底膜並在腎小管內凝集，這是 急性腎絲球腎炎 (Acute Glomerulonephritis) 或血管炎 (Vasculitis) 的典型特徵，稱為「活動性尿沉渣 (Active urine sediment)」。變形紅血球 (Dysmorphic RBCs) 亦提示血尿來源於腎絲球。
    • 判定： 這是腎絲球疾病的特徵，而非 ATN。

  • C. Hyaline casts (透明圓柱體)：錯誤。

    • 分析： 透明圓柱體主要由單純的 Tamm-Horsfall 蛋白構成，不含細胞內容物。它們可見於正常人 (如劇烈運動後、脫水)，或在 腎前性氮血症 (Prerenal azotemia) 中因尿液濃縮而增加。
    • 判定： 在 ATN 患者中雖可見，但其出現主要提示腎前性因素或正常生理，不具備 ATN 的診斷特異性。

  • D. Fatty casts and Maltese crosses appearance (脂肪圓柱體與馬爾他十字)：錯誤。

    • 分析： 脂肪圓柱體含有脂滴，在偏光顯微鏡下脂滴 (膽固醇酯) 會呈現特徵性的 「馬爾他十字 (Maltese crosses)」 折射。這是嚴重蛋白尿的結果，為 腎病症候群 (Nephrotic Syndrome) 的典型特徵。
    • 判定： 此為腎病症候群的特徵。

  • E. Waxy casts (蠟狀圓柱體)：錯誤。

    • 分析： 蠟狀圓柱體是圓柱體在腎小管內長期停留、高度退化的產物，通常質地寬大 (Broad casts)，邊緣有裂痕。它們提示嚴重的尿流停滯，常見於 慢性腎臟病 (CKD) 或 末期腎病變 (ESRD)。
    • 判定： 此為慢性病程的特徵，與急性的 ATN 不符。

答案解析

Acute Tubular Necrosis (ATN) 的病理機轉是腎小管上皮細胞的急性壞死。壞死的細胞碎屑與 Tamm-Horsfall 蛋白結合，在尿液鏡檢下呈現為 Renal tubular epithelial cell casts (腎小管上皮細胞圓柱體) 或進一步退化形成的 Granular casts (顆粒圓柱體)。臨床上，這類顆粒圓柱體常帶有色素，被描述為 Muddy brown granular casts，是區分 ATN 與腎前性氮血症 (主要為 Hyaline casts) 最重要的非侵入性指標。

因此，選項 A (Granular casts) 是最符合 ATN 病人的診斷敘述。

核心知識點

考生應熟記常見 Urine Casts 與其對應的 臨床疾病 (Clinical Associations)：

圓柱體種類 (Cast Type)主要成分/外觀臨床意義/相關疾病 (Key Associations)
Muddy Brown / Granular Casts退化的上皮細胞碎屑急性腎小管壞死 (ATN) (最核心特徵)
RBC Casts / Dysmorphic RBCs紅血球腎絲球腎炎 (Glomerulonephritis)、血管炎
WBC Casts白血球急性腎盂腎炎 (Acute Pyelonephritis)、間質性腎炎 (AIN)
Fatty Casts / Maltese Crosses脂質滴 (膽固醇)腎病症候群 (Nephrotic Syndrome) (伴隨嚴重蛋白尿)
Hyaline Casts透明蛋白基質腎前性氮血症 (Prerenal)、脫水、正常生理 (運動後)
Waxy (Broad) Casts高度折射、邊緣裂痕慢性腎衰竭 (Chronic Renal Failure)、末期腎病 (ESRD)
Epithelial Cell Casts完整的腎小管細胞急性腎小管壞死 (ATN)、毒性物質攝入

參考資料

  1. Medscape: Acute Tubular Necrosis (ATN) Workup. Updated 2025. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/238678-workup
  2. StatPearls: Acute Renal Tubular Necrosis. NCBI Bookshelf. Updated 2025.
  3. UpToDate: Urinalysis in the diagnosis of kidney disease.
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