114年:內專
一位慢性B型肝炎患者已有肝硬化時，在長期追蹤中應注意其是否發生併發症並予以妥善處理。下列相關敘述何者錯誤？
A若腹水太多，使用利尿劑效果有限時，可考慮單次大量抽出腹水（> 5L），此時應同時輸注白蛋白，每抽1L腹水應補充6-8g。
B若有腹水，本來在服用的ACE inhibitors及NSAIDs最好停止使用。
C若併發胸水（hydrothorax），且排除其它病因，應考慮以doxycycline行chemical pleurodesis來治療之。
D若腹水中之中性球（neutrophil）＞250/μL，應立即以第三代cephalosporin予以治療。
E即使沒有併發胸水，亦可能出現dyspnea及hypoxemia之症狀。
詳細解析
本題觀念：
本題考查的是肝硬化失代償期（Decompensated Cirrhosis）常見併發症的處置原則，涵蓋了腹水（Ascites）、自發性細菌性腹膜炎（SBP）、肝性胸水（Hepatic Hydrothorax）及肝肺症候群（Hepatopulmonary Syndrome, HPS）的診斷與治療指引。
選項分析
- A. 正確：根據 AASLD 與 EASL 指引，對於頑固型腹水（Refractory ascites）進行大量腹水穿刺放液（Large Volume Paracentesis, LVP, 定義為單次移除 > 5公升）時，為預防「穿刺後循環功能失調（Post-paracentesis circulatory dysfunction, PICD）」，必須輸注白蛋白（Albumin）。標準建議劑量為每移除 1 公升腹水補充 6-8 公克白蛋白。此選項敘述完全符合標準治療準則。
- B. 正確：肝硬化合併腹水患者，其有效循環血量已降低，腎臟灌流依賴前列腺素（Prostaglandins）的血管擴張作用及腎素-血管張力素系統（RAAS）的代償。
- NSAIDs 會抑制前列腺素合成，導致入球小動脈收縮，引發急性腎衰竭、低血鈉及利尿劑抗性，故應絕對避免使用。
- ACE inhibitors 會阻斷 Angiotensin II 的作用，導致血壓下降及腎功能惡化，在有腹水的肝硬化患者中通常建議停用或極其謹慎使用。此選項敘述正確。
- C. 錯誤：這是本題的答案。
- 治療原則：肝性胸水（Hepatic Hydrothorax）的成因是腹水透過橫膈膜缺損（Diaphragmatic defects）進入胸腔。首選治療為限鹽與利尿劑；若無效，下一步標準治療應為經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）或肝臟移植評估。
- 胸管與肋膜沾黏術的禁忌：臨床指引強烈建議避免放置胸管（Chest tube），因為肝性胸水的產生速度極快（源源不絕的腹水），胸管置入常導致大量體液與蛋白質流失、電解質失衡，且極易併發繼發性感染（Empyema）及高致死率。
- 肋膜沾黏術（Pleurodesis）的問題：雖然在某些特定情況下（如不適合 TIPS 且無法移植者）可作為最後手段，但成功率低。因為腹水會迅速回填胸腔，將臟層與壁層肋膜分開，導致沾黏失敗。因此，Doxycycline chemical pleurodesis 並非常規「應考慮」的首選或次選治療，而是要在嚴格篩選且控制腹水的前提下才極少數進行的補救措施。常規放置胸管進行沾黏術是錯誤的處置邏輯。
- D. 正確：自發性細菌性腹膜炎（SBP）的診斷標準為腹水中性球計數（PMN）> 250/μL（即 > 250 cells/mm³）。一旦確診，應立即給予經驗性抗生素治療，首選為第三代 Cephalosporin（如 Ceftriaxone 或 Cefotaxime），能有效覆蓋常見的革蘭氏陰性菌（如 E. coli）。此敘述符合指引。
- E. 正確：肝肺症候群（Hepatopulmonary Syndrome, HPS）的病生理機轉是肺內微血管擴張（Intrapulmonary vascular dilatations），導致通氣/灌流不匹配（V/Q mismatch）及右至左分流（Right-to-left shunting）。這會導致病患出現呼吸困難（Dyspnea）、低血氧（Hypoxemia），以及特徵性的端坐呼吸（Platypnea）與直立型低血氧（Orthodeoxia）。此併發症與是否有胸水無關。
答案解析
答案為 (C)。 肝性胸水的處理核心觀念是「處理源頭（腹水/門脈高壓）」而非單純引流胸水。由於胸管置入併發症風險極高且肋膜沾黏術成功率低，指引建議在藥物治療無效時，應優先考慮 TIPS 或 肝臟移植，而非化學肋膜沾黏術。選項 C 將非標準且高風險的處置列為「應考慮」的治療，故為錯誤敘述。
核心知識點
考生應掌握以下肝硬化併發症之黃金準則：
- 腹水穿刺 (LVP)：超過 5L 需補 Albumin (6-8g/L)。
- 用藥禁忌：有腹水時，禁用 NSAIDs，避免 ACEi/ARB (避免低血壓/腎衰竭)。
- SBP 診斷與治療：腹水 PMN > 250/μL，首選 3rd Gen Cephalosporin，並考慮給予 Albumin (1.5g/kg -> 1g/kg) 以預防肝腎症候群。
- 肝性胸水 (Hepatic Hydrothorax)：首選利尿劑/限鹽 -> 次選 TIPS/移植。避免插胸管 (Do not insert chest tube)。
- 肝肺症候群 (HPS)：肺內血管擴張導致低血氧 (A-a gradient 上升)，與胸水無關，特徵為 Platypnea/Orthodeoxia。