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114年:內專

40歲男性病人，主訴持續性頭痛、發燒及頸部僵硬持續2天，腦脊髓液檢查結果為外觀混濁、壓力280mmH₂O（正常參考值70-180mmH₂O）、白血球計數1200/mm³且以多核球為主（正常參考值0-5淋巴球/mm³）、葡萄糖20mg/dL（正常參考值45-85mg/dL）、蛋白質180mg/dL（正常參考值15-45mg/dL）、血糖值正常。下列敘述何者最不適當？

A最常見的致病原是Streptococcus pneumoniae。
B即便使用適當抗生素治療，此疾病之死亡率約為20%。
C若見到身上有紅斑（purpura）或出血（petechoia）需先考慮Hemophilus influenzae。
D經驗抗生素治療採用ceftriaxone加上vancomycin。
E若為腦部手術後之腦膜炎需考慮抗綠膿桿菌治療。

詳細解析

本題觀念：

本題考查成人急性細菌性腦膜炎（Acute Bacterial Meningitis, ABM）的流行病學、臨床表現辨識及經驗性抗生素治療原則。重點在於識別特定致病菌的典型臨床特徵（如皮膚表現）以及依據病人風險因子（如神經外科手術後）調整抗生素策略。

選項分析

  • A. 最常見的致病原是Streptococcus pneumoniae。

    • 分析：在一般成年人（社區型感染）中，Streptococcus pneumoniae（肺炎鏈球菌）是全球公認最常見的細菌性腦膜炎致病菌。雖然在台灣的本土資料中，Klebsiella pneumoniae（克雷伯氏肺炎桿菌）在糖尿病或肝病患者中比例極高，甚至在部分研究中超越肺炎鏈球菌成為第一位，但就「一般成年人」且未提及共病（如糖尿病、肝硬化）的考試情境下，視 Streptococcus pneumoniae 為最常見致病菌是符合標準教科書（如 Harrison's Principles of Internal Medicine）與多數臨床指引的敘述。
    • 判定：此選項在通則上為適當敘述。

  • B. 即便使用適當抗生素治療，此疾病之死亡率約為20%。

    • 分析：成人細菌性腦膜炎均為急重症。根據文獻，即便給予適當治療，整體死亡率仍介於 15% 至 30% 之間。肺炎鏈球菌腦膜炎的死亡率通常較高（約 20-30%），而腦膜炎雙球菌則較低。因此，敘述死亡率約為 20% 是符合臨床統計的合理估計。
    • 判定：此選項為適當敘述。

  • C. 若見到身上有紅斑（purpura）或出血（petechiae）需先考慮Hemophilus influenzae。

    • 分析：這是本題最不適當的敘述。皮膚出現瘀斑（purpura）或出血點（petechiae）是腦膜炎雙球菌（Neisseria meningitidis） 菌血症（Meningococcemia）的經典且具高度特異性的臨床徵兆。雖然極少數猛爆性 Haemophilus influenzae 或 Streptococcus pneumoniae 感染也可能出現類似皮疹，但在臨床決策上，見到瘀斑/出血點必須優先考慮 Neisseria meningitidis，因為其傳染性極強（需飛沫隔離）且病程進展極快。此外，由於疫苗的普及，成人感染 H. influenzae 的比例已大幅下降。
    • 判定：此選項錯誤，應優先考慮 Neisseria meningitidis。

  • D. 經驗抗生素治療採用ceftriaxone加上vancomycin。

    • 分析：針對 50 歲以下成人的社區型細菌性腦膜炎，經驗性抗生素首選為 Vancomycin + 第三代 Cephalosporin（如 Ceftriaxone 或 Cefotaxime）。加上 Vancomycin 是為了覆蓋對 Penicillin 或 Cephalosporin 抗藥性的肺炎鏈球菌（PRSP）。
    • 判定：此選項符合現行治療指引。

  • E. 若為腦部手術後之腦膜炎需考慮抗綠膿桿菌治療。

    • 分析：神經外科手術後、頭部外傷或置放引流管後的院內感染型腦膜炎，致病菌譜與社區型不同，常見 Staphylococcus aureus（金黃色葡萄球菌）、Coagulase-negative Staphylococci 及革蘭氏陰性桿菌，特別是 綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）。因此，經驗性治療必須包含抗綠膿桿菌藥物（如 Ceftazidime, Cefepime 或 Meropenem）加上 Vancomycin。
    • 判定：此選項為適當敘述。

答案解析

正確答案：C

選項 C 最不適當，因為腦膜炎合併皮膚出血點（petechiae）或紫斑（purpura）是 腦膜炎雙球菌（Neisseria meningitidis） 的典型徵兆，而非 Haemophilus influenzae。臨床看到此徵兆應立即懷疑腦膜炎雙球菌感染，並啟動飛沫隔離措施。

核心知識點

  1. 流行病學：成人社區型腦膜炎常見菌種為 S. pneumoniae（最常見）與 N. meningitidis。台灣需額外注意 Klebsiella pneumoniae（特別是 DM/肝病患者）。
  2. 臨床特徵：
    • Petechiae/Purpura (出血點/紫斑) → 強烈提示 Meningococcemia (N. meningitidis)。
  3. 經驗性抗生素：
    • 社區型（成人 < 50歲）：Vancomycin + Ceftriaxone/Cefotaxime。
    • 社區型（成人 > 50歲 或 免疫不全）：上述組合 + Ampicillin（覆蓋 Listeria monocytogenes）。
    • 院內/術後/外傷：Vancomycin + Anti-pseudomonal beta-lactam (如 Ceftazidime, Cefepime, Meropenem)。

參考資料

  1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Ed. Chapter on Acute Bacterial Meningitis.
  2. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-1284. (IDSA Guidelines)
  3. Chang WN, et al. Adult bacterial meningitis in Southern Taiwan: epidemiologic trend and prognostic factors. J Neurol Sci. 2000.
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